小儿骨纤维异样增殖症--及早发现、及早治疗

骨纤维异样增殖症（osteofibrous dysplasia）又称骨纤维结构不良，是指发生于骨内纤维组织增殖的病变。可伴有皮肤色素沉着。病变多为单发，多发型有皮肤色素沉着，同时合并性早熟者，称为Albright综合征。是一良性类肿瘤疾患，1921年Frangenheim率先发现并描述本病，认为本病属于一种特殊的遗传性纤维性骨炎，直到1981年才由Campanacci和Laus在研究35例病例的基础上将之统一正式命名为骨纤维异样增殖症，并沿用至今。骨纤维异样增殖症作为骨组织肿瘤样病变的一种。近年来随着人们医疗意识及经济条件的提高，临床病例呈上升趋势。作为骨组织肿瘤样病变的一种，占骨组织肿瘤样病变首位。发病多为青少年儿童，多发生于四肢长骨。下肢比上肢多见，肋骨也常见。髂骨与脊柱也可发病。单发型病变可发生在骨的任何部位。长管状骨、股骨、胫骨干骺端多见，多数患儿无任何症状，早期不易发现，后期多达2／3的病例发生病理性骨折，大多数病例以此为首发症状。我院骨科自2003年03月-2016年09月共收治骨纤维异样增殖症17例。病理性骨折4例，病灶周围疼痛拍片时发现3例，肢体畸形1例，其余9例均为意外发现。

【流行病学】

纤维异样增殖症在瘤样病损中的发生率占有首位(38.42%)。男女患者之比为1.1∶1。我院12年来收治例病历17例，，其中男性7例，女性10例，年龄2-11岁，平均6.1岁，好发部位为股骨和胫骨，其次为颌骨和肋骨。

【X线特点】

X线表现为模糊的髓腔内放射透明(低密度)区，常被形容为“磨砂玻璃状”，其中见不规则的骨纹理，骨质有不同程度的扩张，骨皮质变薄，病变区与正常骨质间界线明显，可看到反应性硬化缘带，不产生骨膜反应。病变部位在股骨颈或股骨上端可发生镰刀状变形。形容为“牧羊杖”畸形。脊柱的病变界线亦清楚，膨胀，X线有低密度区，其内部呈分隔状或条纹状，可因病理性骨折而塌陷。多发型纤维异样增殖症病变常侵犯数骨，并有侵犯邻近数骨的现象，如侵犯同侧的髂骨、股骨、胫骨及腓骨。髂骨的病变系溶骨性，呈较大的多囊状，其中可见骨纹理，有不同程度的骨质膨胀。四肢长骨的病变常累及骨的全部，髓腔宽窄不均，其增宽处骨皮质变薄并扩张，髓腔内纹理消失，呈磨砂玻璃状，有的部位骨质高度膨胀，其中有囊状表现，常发生病理性骨折。颅骨病变中颅底骨质致密，枕、颞骨变形，呈致密与疏松相混的阴影。

【临床表现】

多数骨纤维异样增殖症累及胫骨皮质，最好发部位为胫骨中段，其次为腓骨。在Sweet报道的30例患儿中，每一例均有胫骨受累，5例合并同侧腓骨病变(17％)。同样在Campanacci和Laus报道的35例中，每一例亦均有胫骨受累，4例合并同侧腓骨受累(11％)。这35例患儿中，有22例病变位于胫骨中段。Ishida等人12例患儿中1l例胫骨受累“1，受累部位多数为近端骨干。这些资料与我院近12年来的统计资料是基本吻合的。本病双侧同时受累的情况很少见，0zaki等人报道的5例患者中有一例为双侧尺骨及胫骨受累，其余4例均有胫骨受累，l例合并同侧腓骨受累。桡骨及肱骨病变文献也有报道。本病的典型症状是胫骨的无痛性硬性肿胀，胫骨经常受累产生向前或者向一侧弯曲，部分患者以病理性骨折为首发症状入院治疗。Park等进行的80例患儿的研究显示，25％的患者主诉疼痛，12．5％的患者存在病理性骨折，8．8％的患者首发症状为胫骨肿胀，6．2％的患者以肢体畸形为首发症状来诊。在Sweet进行的30例患者的调查研究中，18例(60％)伴有疼痛，13例(43％)伴有局部肿胀，4例(13％)存在肢体畸形，1例为偶然发现。Komiya和Inoue的报道结果与之类似。Ishida等报道的12名患儿中11名年龄在2月～5岁之间，平均年龄为14月。其中1例为无症状型，3名新生儿胫骨骨纤维异样增殖症患者中2例首发为局部肿胀，1例为病理性骨折。总的来说，本病的临床表现比较隐匿，非病理性骨折患者就诊多数较晚，阻碍了疾病的及时诊治，如何能对本病做到早发现、早诊断、早治疗将是今后相当长的一段时期内急待解决的问题之一。

通常本病可分为3型：

(1)单发型纤维异样增殖症

病变过程良性，单发于某一骨内，最为常见。按其骨质破坏范围又可分为局限型和广泛型两种。临床症状轻，常觉某局部有不适感，酸胀、轻微疼痛，往往因局部肿胀或发生病理性骨折而就诊。

(2)多发型纤维异样增殖症

症状发生早晚与严重程度和病变范围相关。病变侵犯全身多数骨骼，常偏于一侧肢体，双侧受累时并不对称，并产生各种畸形。多发型病变范围较大，85％的病例发生病理性骨折。可在同一部位发生多次病理性骨折，有时也可见到皮肤色素沉积。

(3)Albright综合症

绝大部分为女性，很少见。主要有3个特点：

(a)皮肤色素沉着斑：呈棕色或棕黄色，边缘不规则，界限不清，多位于背部。

(b)性早熟：女性婴幼儿时期即出现阴道不规则流血L，但不是月经，第二性征提前出现，性器官提早发育，男性主要表现为生殖器官增大。

(c)多发型纤维异样增殖的骨质改变。本病对骨骼发育有影像，在儿童期由于内分泌的改变，骨髂发育比正常儿快，故身材略为高大，但因骨骺闭合比正常儿旱，成年后身材比正常人矮小。偶有智力减低，合并其他内分泌症状者少见。病程的发展在成熟前较快，成年后即变慢而且趋于稳定，妊娠期，病变又可趋向活跃。

【诊断与鉴别诊断】

单发型纤维异样增殖症诊断较困难，须与许多疾病相鉴别，如骨囊肿、动脉瘤样骨囊肿、嗜伊红肉芽肿、骨巨细胞瘤、非骨化性纤维瘤、软骨瘤，骨母细胞瘤等。有的病例镜下鉴别诊断也有困难。

1.软骨瘤 鉴别该肿瘤，有仅因其溶骨性病灶常含有一些不透X线的薄翳样影像表现，而且在其软骨样组织中有与纤维异样增殖症相近的组织学表现，纤维异样增殖症的影像比起软骨瘤皮质更纤细，病灶弥漫，组织学上有不同的表现，在纤维异样增殖症的软骨岛周边有典型的纤维骨化组织。

2.骨囊肿 对于肱骨近端、肱骨干、股骨近端、髂骨翼的溶骨明显的病灶应与骨囊肿相鉴别。手术中如果纤维组织少，囊腔含液体时，可进一步确定为骨囊肿；组织学上，表现为有松散的水肿或黏液样纤维组织，并有囊性结构和少量骨小粱。

3.成骨细胞瘤 如果溶骨病灶边界清楚，并有边界不清的致密区，组织学上，含有新形成的骨小粱富含细胞的结缔组织时，应鉴别骨母细胞瘤。两者的鉴别，组织学不同是关键，成骨细胞瘤没有纤维性基质，有丰富的新形成的不成熟骨，周围分布大量成骨细胞，组织内富含血管。

4.多发型纤维异样增殖症须与甲状旁腺功能亢进产生的多发性纤维囊性骨炎鉴别 多发纤维囊性骨炎多见于成年人或老年人，疼痛较重，血钙高，血磷低，碱性磷酸酶高，多发型还须与多发性软骨瘤相鉴别。

5.Albight综合征者应与神经纤维瘤病鉴别 后者往往有家族史，亦有色素沉着斑，还可有增生性疣、皮下结节，广泛的软组织增生，以及各种骨骼畸形表现，但无性早熟现象。

【治疗方法】

手术治疗：①病灶清除：17例患儿均行局部开窗，病灶清除。开窗范围力争小，但以将病变组织清除干净为准，加压冲洗。②植骨：本组l7例患儿，15例行植骨。2例患儿病灶位于股骨外上髁干垢端，骨垢破坏，病灶突破关节内软骨面，手术仅行病灶清除，未予植骨，以防骨骺早闭，影响生长发育。植骨行自体髂骨植骨12例，磷酸钙人工骨植骨2例，1例患儿病变范围大，取其父髂骨植骨。

【讨论】

骨纤维结构不良患儿大多无任何症状，多在健康查体及病灶周围外伤，骨折后拍片协诊时发现。少数累及临近关节而引发症状，仅感疼痛，大多休息后缓解，而生长发育期儿童因骨垢生长出现关节疼痛较为常见，多数休息后缓解，未予重视因而漏诊，直至出现病理性骨折后才被发现。而早期发现，早期治疗，能积极预防病理性骨折的出现。本组病例均行手术治疗，病灶清除植骨，目的在于彻『彘清除病灶，恢复病灶处骨质组织学结构及生物力学结构，能积极预防远期病理性骨折的发生。目前治疗本病主要以手术治疗为主，刮除、植骨为大多数同行选择的术式。骨纤维结构不良为一组以骨纤维变性为特征的囊性病变，。为先天性、非遗传性疾病，原因、发病机制尚不清。本病系瘤样病变的一种，发病率局瘤样病变首位，我国较国外发病率高。女性多见，男女比l：2.3。非手术治疗方法国外研究较多，主要使用双磷酸钠盐化合物治疗，其二代产物羟乙磷酸钠治疗能减轻疼痛，可减慢溶骨改变的速度，但对原发病灶并不能治愈；国内尚未广泛使用，仍以手术治疗为主，手术能彻底清除病灶．短期恢复病灶处骨质组织学结构及生物力学结构。对于病情进展迅速，导致病变扩张骨质破坏明显或者产生多发病理性骨折的患儿，尽管其骨骼尚未成熟，亦应该给予积极的手术治疗。Campanacci和Laus认为对于该类患儿应行广泛切除，骨移植手术。预防性的应用髓内针，对于经常发生病理性骨折的患儿也是很好的选择，这一点与成骨不全患儿的治疗有几分相似。通常认为不应该进行病变大部切除术，因为该术式只会增加病理性骨折的风险而对疾病的治疗没有实际的意义。根据瘸变部位以及范围的不同，目前术式大致可以分为如下几种：

(1)肿物刮除，自体髂骨移植

(2)肿物刮除，骨水泥或异体骨移植

(3)肿物切除，腓骨或肋骨移植

尤其值得一提的是近些年开始进行的肿物刮除，异种松质骨 BMP移植术。适用于病变范围较小的病例。在彻底刮除病变组织之后，植入异体骨避免了由于取自体骨而产生的伴发畸形，填充骨的数量可以相对较大，也防止了由于取骨部位潜在的病变组织而产生的复发情况的发生。植入物中含有的BMP蛋白可以有效的诱导病变周围正常骨组织的再生。与传统的骨水泥或者自体髂骨移植相比，简单易行，效果优良，复发率未见增加。我们认为，对早期发现的患儿，积极地治疗，无论是疗效还是治疗难度都令人满意。一旦出现病理性骨折，尽管本病恶变的情况很少见，文献还是有所报道。Ben Arush等人报道了到目前为止屈指可数的恶变病例之一。该患几为14岁男性，于4岁左右发现患有纤维异样增殖症。随后在其14岁时发现同侧腓肠肌滑膜肉瘤，CT检查显示发现时肉瘤已有多发肺转移。纤维异样增殖症的病程很难预计，病变的生长速度不一，病变自行消失也是可能的。Campanacci和Laus将其预后大致分为3类：

(1)中等速度进展，病变多数在发现后的5～10年内相继出现。

(2)高速进展，迅速造成肢体的畸形和功能障碍。

(3)自行吸收消失。

多数情况下，在骨骼尚未成熟的阶段，病变会持续增长，增长速度以小于10岁患儿为快。本病的预后以第一种情况为多见，直至骨骼成熟为止。