钬激光前列腺剜除术 (HoLEP)步骤与技巧（粉碎消除）

Cite this chapter

Large, T., Krambeck, A.E. (2020). Holmium Laser Enucleation of the Prostate (HoLEP). In: Best, S., Nakada, S. (eds) Minimally Invasive Urology. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-23993-0_15

钬激光前列腺剜除术（HoLEP）是一种经尿道手术，旨在去除前列腺的阻塞性腺瘤组织，改善良性前列腺增生（LUTS/BPH）患者的泌尿功能。该手术自1998年起在美国实施，多项随机对照试验表明其对患有BPH的男性具有持久的LUTS改善效果，与膀胱健康状况、前列腺大小和抗凝状态无关。然而，HoLEP的批评者指出其尿失禁和逆行射精的高发生率以及陡峭的学习曲线。通过适当的咨询和多模式方法（如自我指导学习、视频回顾和指导操作）可以缩短学习曲线并加快手术掌握。最新章节回顾了当前文献、分步过程、必要设备和相关并发症。

TURP是治疗BPH的常见手术方法，但有多种替代疗法，包括PUL、水蒸气热疗法等。

各种疗法旨在改善LUTS和减少副作用。对于大腺体BPH，激光剜除术和腹腔镜/机器人手术已取代OP。

HoLEP是研究最严格的手术技术，对排尿功能和LUTS有深远持久改善，被认为是BPH手术的金标准。

随着LUTS/BPH患者年龄增大和合并症增多，微创BPH手术需求增加。为降低TURP/OP相关发病率，已开发HoLEP、ThuLEP和PVP等激光疗法，用于凝固、汽化和切割前列腺组织。激光技术进一步发展，实现前列腺叶剜除和组织去除，其中钬激光最广泛接受。

HoLEP已成为LUTS/BPH的常用手术疗法，可处理复杂病例。手术利用钬激光切割、剜除腺瘤并排空切除组织，无需切口。

大量研究证实HoLEP对小至大腺体BPH均安全有效，即使患者有出血素质或正在接受抗凝治疗。

与TURP和OP相比，HoLEP的发病率较低。长期研究显示，术后4-10年BPH症状持续缓解，再治疗率极低。

HoLEP 凭借卓越的组织减灭能力，能使前列腺体积和前列腺特异性抗原减少60-90%。它还可以作为门诊手术进行，术后24小时内可拔除导管。相较于其他消融手术，HoLEP 具有实际组织切除用于病理检查、大体积缩小和持久效果等优点，同时保持低发病率。

HoLEP使用激光手术，盐水冲洗防稀释低钠血症。激光可凝结，精确控制出血。无出血患者术后几乎不需输血。

HoLEP后可行根治性前列腺切除术，可处理膀胱、输尿管和肾结石，对*功能影响小。

HoLEP较TURP和OP更具成本效益，因住院时间短，辅助干预少。学习HoLEP需陡峭学习曲线，建议使用教学、视频和导航训练法。本文提供HoLEP最新指南，包括设备、程序、术后恢复和并发症。

当前用于 HoLEP 的设备

设备清单

1.120W 双踏板钬激光装置
2.550 μm Moses（Lumenis，圣克拉拉，加利福尼亚州）或 1000 μm SlimLine 端火激光光纤 (Lumenis)
3.30度膀胱镜镜头
4.视频塔和可自由摆动的摄像头
5.生理盐水冲洗
6.带有改良内鞘和激光稳定器的连续流电切镜 (26–28 F)
7.7 F 稳定导管
8.范布伦尿道音
9.埃利克疏散器
10.带桥接器的偏置硬性肾镜
11.5 mm 组织粉碎器
12.鳄鱼夹钳
13.22 F 3 路导管，带普通话引导
14.奥蒂斯尿道切开器

钬激光器是一种波长为2140 nm的脉冲固体激光器。与其他可用的激光系统不同，钬激光是一种接触式激光，在前列腺组织中的穿透深度仅为 0.4 毫米。激光能量被水高度吸收（水的吸收峰：1.940 nm），水占前列腺的 60-70% [ 25 ]。这种吸水产生的能量密度可将前列腺组织加热至 100 °C 以上 [ 27]。钬激光产生的热能可以实现精确的组织切割，同时最大限度地减少炭化和平面模糊。使用 Lumenis 120H™ 等较新的激光装置，可以进行脉冲宽度调制，当设置为窄脉冲宽度时，可以进一步提高激光的精度和解剖能力。此外，激光产生的声脉冲可以破坏真正的前列腺和前列腺腺瘤之间的松散组织连接，通过去除阻塞的组织来帮助加速摘除。最后，当激光设置为宽脉冲宽度并定位在出血血管上时，它可以将导致血管凝固的热量广泛分布到 2-3 毫米的深度，而无需切割手术胶囊 [ 27]. 最新的美国泌尿外科协会 (AUA) LUTS/BPH 手术指南认可了钬激光良好的止血特性。HoLEP 被推荐作为需要抗凝 (AC)、抗血小板 (AP) 或双重 AC/AP 治疗的患者的首选手术选择 [ 2 ]。

钬激光是一种多用途激光，不仅可用于组织切割（如治疗尿路狭窄）和消融（治疗尿路上皮肿瘤），还可用于碎石[ 3,28,29 ]。输尿管镜激光碎石术已成为治疗肾结石最常见的手术方法[ 30 ]。泌尿科医生普遍可以使用钬技术。然而，为了以有效的方式执行 HoLEP，建议使用高功率激光器。研究表明，使用 30 W 激光可以实现可比较的 HoLEP 内和术后结果，但一般来说，双能 Lumenis120H™ 或 100 W Versapulse 钬激光 (Lumenis) 是最佳选择（图 15.1 ））。最近Lumenis开发的摩西激光技术的应用显示止血和剜除效率进一步提高；然而，仍然缺乏出版物。

图15.1

用于执行 HoLEP 的 100 W Versapulse 钬激光器和 Lumenis 120H

钬激光能量可以沿着不同直径（100 至 1000 μm）的柔性石英光纤传输。使用多种尺寸光纤的能力使得钬激光器不仅可以与膀胱镜一起使用，还可以与硬性和软性输尿管镜一起使用。一般来说，在执行 HoLEP 时，通常首选较大的激光光纤，例如 550 或 1000 μm SlimLine 端射（图15.2 ）以及最近的 550 μm Moses 光纤。多家不同的公司提供一次性和可重复使用的石英激光光纤。与其他激光手术技术不同，HoLEP 能够对高达 20-30 的钬激光光纤进行消毒和重复使用，从而降低了设备成本 [ 25 , 31]。执行 HoLEP 时，通常会剥去激光光纤的保护包层 (5-6 cm)，并通过 7 Fr 稳定导管（印第安纳州斯宾塞库克）放置。导管通过 Luer-Lok 注射端口（Baxter，Deerfield，IL）固定到位。当使用 1000 μm 光纤时，需要切割稳定导管的尖端以允许较大直径的光纤通过（图15.3）。

图15.2

用于执行 HoLEP 的550 μm ( a) 和 1000 μm (b ) 石英激光光纤

图15.3

拆卸后的激光瞄准镜和防护激光导管。所示设备是 Storz 28 Fr 套件，由 28 Fr 外护套、带稳定环的内护套和 30 度望远镜透镜组成。激光导管穿过内窥镜的工作元件，并由稳定环固定到位

两家不同的公司生产可用于执行 HoLEP 的激光瞄准镜。Olympus（德国汉堡）生产了 27 Fr，Storz（德国图特林根）生产了 26 和 28 Fr 连续流电切镜，其专用内护套包含激光通道（Olympus）和激光环（Stortz），以稳定和稳定在剜除过程中将激光光纤集中（见图15.3）。无论用于执行 HoLEP 的激光范围如何，都需要 30 度透镜才能充分可视化前列腺和激光尖端。由于执行 HoLEP 需要极端的手部动作，建议使用带有旋转底座的内窥镜摄像机。高清视频系统，例如 Stryker（密歇根州卡拉马祖）和 Olympus（德国汉堡）提供的系统，可改善真前列腺和腺瘤之间手术平面的可视化，促进剜除术并提高 HoLEP 效率。由于 HoLEP 是一种基于激光的疗法，因此在所有情况下均使用生理盐水冲洗。

前列腺摘除完成后，必须使用组织粉碎器去除组织。在引入组织粉碎器之前，激光镜的内部工作元件被移除，仅留下穿过尿道长度的外鞘。然后使用带有适配器桥和 5 mm 工作通道的偏置长 26 Fr 肾镜来观察膀胱内组织粉碎（图15.4a）。有两种市售粉碎机：Piranha（Richard Wolf，德国克尼特林根）和 Versacut（Lumenis）。粉碎机由带有往复刀片的手机和带有抽吸泵的控制箱组成，通过脚踏板操作（图15.4b ））。粉碎期间不使用连续流灌溉。由于粉碎机的强大抽吸潜力，第三条流入管线连接到流出通道。Piranha 系统使用两个踏板仅用于抽吸和抽吸/粉碎，而 Versacut 将两种功能合并到一个踏板中，部分踩下启动抽吸，完全踩下导致粉碎器刀片与抽吸一起循环。两种粉碎机的比较表明，组织去除效果极佳；然而，在一项比较试验中，与 Versacut 相比，Piranha 粉碎机效率更高且并发症更少 [ 32]。取出所有组织后，将装有 60 ml 的 22 Fr 三通导尿管放置在球囊中平均 15 小时，在没有任何并发症的情况下，在术后第二天早上取出，开始无效试验。

图15.4

( a) 此处所示的长肾镜具有 5 毫米工作通道和长度适配器桥，并允许粉碎器和抓钳通过。抓钳可用于去除小碎片而不是粉碎。狼食人鱼粉碎器位于抓握器和肾镜之间。(b) 粉碎机具有泵抽吸装置，可在粉碎时同时去除前列腺组织

HoLEP：一步一步

术前评估

在接受 HoLEP 之前，患者应进行适当的术前评估。虽然检查可能会针对个体患者进行定制，但这通常应包括患者病史、AUA 症状评分（或适当的验证指标）以及排尿后残留尿流。应进行实验室评估，包括全血细胞计数 (CBC)、肌酐电解质和血清前列腺特异性抗原 (PSA)。尽管有证据表明 HoLEP 可以提供给患有 LUTS/BPH 的患者，与腺体大小无关，但建议在没有任何先前成像（计算机断层扫描或磁共振成像）的情况下对患者进行经直肠超声 (TRUS) 体积研究。一旦外科医生掌握了 HoLEP，他或她的手术时间预计可以达到 30-60、90-120、对于小于 80 g、80-150 g 和大于 150 g 的前列腺，分别超过 120 分钟。一般来说，既往接受过经尿道手术的患者和/或有尿道狭窄病史或危险因素的患者应在手术前接受术前膀胱镜检查。最后，如果患者患有严重的尿急、尿频、尿失禁或患有其他神经系统合并症，完整的尿动力学研究可能有助于区分显着的逼尿肌不稳定和膀胱出口梗阻。

与任何外科手术一样，需要获得知情同意。HoLEP 与短暂性尿失禁 (1.3-44%) 的高发生率相关，而术后 3 个月以上持续性尿失禁的发生率不到 2-5% 的患者 [ 33 , 34 ]。据指出，80% 至 100% 的患者出现逆行射精，但 HoLEP 后*功能得以保留 [ 19 ]。尽管临床上显着出血的风险低于 1% [ 4 ]，但即使在抗凝或出血素质的情况下 [ 17 ]，也应讨论输血的可能性。粉碎损伤可能会产生重大后果；然而，最近的一项研究表明，Piranha 系统的粉碎损伤为零。35 ]，Krambeck 等人也有类似报道。在 1000 多个 HoLEP 中，仅发生了一次需要开放式修复的粉碎损伤 [ 36 ]。

手术准备

患者处于背侧截石位。使用喉罩气道 (LMA) 或气管插管进行脊髓或全身麻醉适合接受 HoLEP 的患者。LMA 结合了麻醉剂、苯二氮卓类药物和扑泊泊酚，可提供充分的麻醉，并在手术后快速诱导和温和苏醒。将尿道扩张至 30–32 Fr，以容纳连续流激光电切镜的外鞘。用 Toomey 注射器经尿道滴注额外的润滑剂后，用 Timberlake 闭塞器引入外鞘。带有 7 Fr 激光稳定导管的激光电切镜穿过外鞘放置并附着在外鞘上。可以使用多种激光光纤，包括 550 或 1000 μm 单根、可重复使用光纤或摩西光纤，并可穿过 7 Fr 激光导管。由于 HoLEP 期间使用的高能量，预计激光会断裂，因此通常会将激光光纤上的包层剥离 5-6 厘米。优选的冲洗液是生理盐水，它通过将两个 3 L 盐水袋连接到流入端口的 Y 形管进入。

后平面的解剖和创建评估

一旦电切镜与外部连续流动护套牢固连接，即可评估患者的解剖结构。理想情况下，外科医生应该注意前列腺结构的变化，例如中叶大、膀胱颈高或紧，或者先前 BPH 手术的缺陷。在某些情况下，患者的体型或前列腺太大而无法用电切镜破坏膀胱颈。在这种情况下，可以在 HoLEP 之前安全地进行会阴尿道造口术，并在病例结束时关闭。这些患者应保留 Foley 导管 1 周。

观察输尿管口 (UO) 是一种很好的做法，但不应延长病例时间。通常 UO 会被前列腺的膀胱内投射所掩盖，尤其是在中叶较大的情况下。评估患者是否患有双叶肥大或三叶肥大将确定是否需要单个 6 点钟或两个切口（5 点钟和 7 点钟）初始凹槽。在两切入路的情况下，应在 5 点钟和 7 点钟凹槽连接后进行中叶摘除。切除正中叶将为前列腺窝创造更多空间，并更好地界定手术囊，这将加快随后的侧叶解剖（图15.5）。

图15.5

初始后切口的视图，从 6 点钟或 5 点钟位置和 7 点钟位置开始，具体取决于中叶的存在

HoLEP 初始部分的标准激光设置为 2 焦耳 (J) 和 40 赫兹 (Hz)。最初的凹槽应加深，直到到达囊，这可以通过膀胱颈附近的水平囊血管或圆形纤维最容易识别（图15.6和15.7））。具有前列腺消融手术经验的外科医生应该熟悉膀胱颈附近的这个深度。在初始切口期间轻轻移动示波器的喙部可以加宽初始凹槽以帮助识别胶囊。一旦 5 点钟和 7 点钟凹槽横向连接，应使用示波器的喙向上提起腺瘤，同时利用热激光能量释放真前列腺和前列腺腺瘤之间的附着物，从而破坏中叶。正确的平面应呈现蜘蛛网状外观，腺瘤与前列腺包膜分离（图15.8））。一旦正中叶和手术胶囊之间的后部附着物被释放，正中叶就会被推入膀胱腔并仍然被膀胱颈处的粘膜组织束缚。将腺瘤与膀胱颈分离需要在膀胱颈附近进行精确的激光照射，以避免解剖中叶的背面。需要对中叶施加张力以切断粘膜附着物。在此步骤中定位 UO 至关重要，因为电切镜可能会反冲到 UO 中，从而可能对输尿管造成激光损伤。

图15.6

膀胱颈处的圆形纤维

图15.7

腺瘤与前列腺囊分离的蛛网状外观

图15.8

解剖的前平面从 10 点钟位置到 2 点钟位置穿过膀胱粘膜，以便示波器进入膀胱腔。上方注意激光纤维和胶囊，下方注意腺瘤

如果中叶较小或中等大小，则无需单独摘除。可以制作单个后部凹槽，并且可以将任何后部组织与侧叶组织一起剜除。

侧叶剜除术

中叶剜除术或单个后切口完成后，注意力转向外侧叶组织。侧叶被单独去核，从位于精阜近端和侧面的初始凹槽开始。通过做一个短的水平切口来形成粘膜的表面切口，刚好足以让示波器的喙进入。然后，激光能量应降低至 2 J 和 20 Hz，以尽量减少直接医源性激光损伤或热扩散造成的热损伤对外括约肌复合体的潜在损害。使用钝器解剖和激光相结合，围绕腺瘤的顶端轻轻旋转内窥镜，直到内窥镜放置在 2 点钟位置，胶囊位于内窥镜上方，腺瘤位于下方。重要的是，将解剖的前平面延伸到中线之外，以促进第二叶的摘除。一旦前平面远离括约肌复合体，激光能量就会增加到 2 J 和 40 Hz。然后使用示波器对腺瘤施加向下的压力，并使用激光将任何囊附件分离并烧灼任何穿通血管，将解剖的前平面移向膀胱颈。

当将前平面推向膀胱颈时，保持从 10 点到 2 点钟位置的宽解剖平面非常重要。一旦垂直膀胱颈纤维被切开以显露膀胱腔，膀胱颈应在进入真正的前列腺腔以切开前连合之前被正规化（见图1）。一旦前平面远离括约肌复合体，激光能量就会增加到 2 J 和 40 Hz。然后使用示波器对腺瘤施加向下的压力，并使用激光将任何囊附件分离并烧灼任何穿通血管，将解剖的前平面移向膀胱颈。当将前平面推向膀胱颈时，保持从 10 点到 2 点钟位置的宽解剖平面非常重要。一旦垂直膀胱颈纤维被切开以显露膀胱腔，膀胱颈应在进入真正的前列腺腔以切开前连合之前被正规化（见图1）。

一旦前平面远离括约肌复合体，激光能量就会增加到 2 J 和 40 Hz。然后使用示波器对腺瘤施加向下的压力，并使用激光将任何囊附件分离并烧灼任何穿通血管，将解剖的前平面移向膀胱颈。当将前平面推向膀胱颈时，保持从 10 点到 2 点钟位置的宽解剖平面非常重要。一旦垂直膀胱颈纤维被切开以显露膀胱腔，膀胱颈应在进入真正的前列腺腔以切开前连合之前被正规化（见图1）。然后使用示波器对腺瘤施加向下的压力，并使用激光将任何囊附件分离并烧灼任何穿通血管，将解剖的前平面移向膀胱颈。当将前平面推向膀胱颈时，保持从 10 点到 2 点钟位置的宽解剖平面非常重要。

一旦垂直膀胱颈纤维被切开以显露膀胱腔，膀胱颈应在进入真正的前列腺腔以切开前连合之前被正规化（见图1）。然后使用示波器对腺瘤施加向下的压力，并使用激光将任何囊附件分离并烧灼任何穿通血管，将解剖的前平面移向膀胱颈。当将前平面推向膀胱颈时，保持从 10 点到 2 点钟位置的宽解剖平面非常重要。一旦垂直膀胱颈纤维被切开以显露膀胱腔，膀胱颈应在进入真正的前列腺腔以切开前连合之前被正规化（见图1）。当将前平面推向膀胱颈时，保持从 10 点到 2 点钟位置的宽解剖平面非常重要。一旦垂直膀胱颈纤维被切开以显露膀胱腔，膀胱颈应在进入真正的前列腺腔以切开前连合之前被正规化（见图1）。当将前平面推向膀胱颈时，保持从 10 点到 2 点钟位置的宽解剖平面非常重要。一旦垂直膀胱颈纤维被切开以显露膀胱腔，膀胱颈应在进入真正的前列腺腔以切开前连合之前被正规化（见图1）。

通过重新定位前列腺尿道中的镜并在 12 点钟位置分割前连合来分割两个叶（图15.9）。切口从膀胱颈延伸至膀胱顶端。通过切开前连合，前平面应在后方可见，并提供视觉辅助，以避免远端过度解剖，从而可能影响或损伤括约肌复合体。

图15.9

通过重新定位前列腺尿道中的镜并在 12 点钟位置分割前连合来分割两个叶

在分离侧叶后，需将腺瘤周围的粘膜组织条与括约肌分离。采用环绕技术，将内窥镜倒置在膀胱颈的12点钟位置，随后示波器围绕腺瘤外边缘旋转至6点钟位置，确保粘膜条位于内窥镜一侧，括约肌位于另一侧。拉动内窥镜使条带落到前面，以2J和20Hz的速度横切，避免括约肌损伤。

黏膜条分开后，连接侧、后平面，剜出叶的其余部分。腺瘤脱离后，用内窥镜喙推入膀胱，切断膀胱颈附着物，释放腺瘤至膀胱。接着对侧肺叶进行类似解剖。

图15.10

被摘除的侧叶被推入膀胱的视图

"摘除完成后需立即止血。虽然钬激光在密封小血管时效果良好，但彻底止血需要额外时间定位和控制小出血点。提高可见度有助于粉碎成功。"

图15.11

前列腺窝张开的视图

切除后，通过组织粉碎器清除切除的组织。激光内窥镜内部元件被更换为26 Fr肾镜，带有5mm工作通道。组织粉碎器通过此通道进入。粉碎机采用吸力和切割刀片组合清除组织。确保大量液体流过内窥镜，以防抽吸导致膀胱迅速收缩并损伤粉碎器。大部分组织切除后，仍需对前列腺窝进行最后一次检查，以防小块腺瘤被遮挡。

在放置22 Fr三通导管于普通话导管引导件上后，应向球囊中注入60ml液体。视血尿情况，可能需要持续膀胱冲洗。为加强膀胱颈止血，可在短期内施加导管张力。导管需留置一晚，次日移除。拔管后，患者应能正常排尿，并检查残余尿量，防止尿潴留。

预测术后结果

HoLEP 完全切除前列腺腺瘤，术后症状持久缓解，优于其他尿道手术。平均随访43.5月，Qmax为21.9ml/s，再手术率4.3%。PSA和前列腺体积显著下降。最长随访再干预率0-5.4%。

HoLEP手术1000多次，术前前列腺平均99.3g，AUA评分20.3，Qmax8.4cc/s。并发症少，2.3%患者发生。平均随访287天。最新AUA评分5.3，Qmax22.7cc/s。3人尿潴留，均膀胱张力障碍。1人因再出血需二次手术。尿道狭窄和膀胱颈挛缩发生率低于2%。Elmansy等报告10年狭窄1.6%，膀胱颈挛缩0.8%。

术后失禁是HoLEP手术最令人烦恼的副作用，患者可能出现尿急和混合性失禁。术后1个月约30%的患者有症状，3个月减少到5%。这些症状对治疗和锻炼反应良好，且多为自限性。长期随访中，总体失禁率低于5%。糖尿病、大前列腺和PSA大降为术后压力性尿失禁的预测因素。其他并发症包括血尿、凝块滞留、膀胱尿道损伤和全麻并发症。

表 15.1 一系列 10 年随访的 HoLEP 并发症

并发症	发生（％）
膀胱穿孔	0.1
有临床意义的血尿	0.7
尿道狭窄	2.3
膀胱颈挛缩	1.5
严重的短期压力性尿失禁	12.5
严重的短期急迫性尿失禁	11.5
严重的长期压力性尿失禁	1.8
严重的长期急迫性尿失禁	1.5
由于腺瘤再生而再次切除	0.1
^持续性尿潴留	0.03