高血压会通过哪些机制影响心脏健康？
药物选择如何“一石二鸟”？快来一文读懂！
高血压是冠心病的独立危险因素，长期控制不佳的高血压更是会引起心脏结构和电生理的改变，进一步加重心脏负担。从2010年开始，慢性疾病已经成为了高血压并发症的主力：射血分数保留的心衰（HFpEF）、房颤以及慢性肾脏病都愈加常见。那么，降压能否逆转心脏的结构性改变？哪种药物更利于合并高血压心脏病患者的长期预后？
在2月18日的青年演说家中，来自首都医科大学附属北京安贞医院心内科主任医师医杨士伟从病理生理以及治疗角度与大家分享了高血压与心脏健康的关系以及治疗对策。来自北京垂杨柳医院心内科的皮林主任医师以及来自中国医学科学院北京协和医院心内科的田庄主任医师也就这一主题发表了个人见解。
01 高血压与心衰：相伴而行的损友
在文章开头已经提到，随着疾病谱的变化，慢性病已经成为了高血压主要的并发症。那么，控制不佳的高血压是如何伤害心脏病最终造成心衰的呢？
由于动脉血压上升会导致后负荷增加，短期内心肌可以通过等长调节的方式来代偿这一部分负荷，但当左心室长期处于高后负荷状态时则会造成左心室肥厚以及心肌纤维化。在此基础上，心肌缺血以及室壁肥厚和僵硬度增加则不可避免，电生理也会出现异常，进一步导致心律失常（房颤）。久而久之，心脏舒张功能会出现障碍，甚至进一步发展成为HFpEF。
图1：不同血压状态下的心肌纤维化情况（从左到右依次为：正常血压、高血压所致的轻度纤维化以及高血压所致的重度纤维化）
02 左室肥厚：不良预后的罪魁祸首
在有效降压方面，欧洲心脏病学会/欧洲高血压学会（ESC/ESH）2018指南明确提出：接受降压治疗的高血压患者大部分血压未能达标，证明既往指南的降压策略不足够有效，需要另一种降压策略。
考虑到特殊人群（糖尿病、左心室肥大、慢性肾脏病）的需要，并综合药物降压机制、降压效果以及不良反应考量，ESC/ESH 2018推荐血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）联合钙离子通道阻滞剂（CCB）或利尿剂为优选联合用药。
在左室肥厚（LVH）逆转的临床研究中，LIFE研究在抗高血压药物治疗领域具有里程碑意义，它首次证明不同类型降压药对心脑血管总体事件影响有差异：在降压水平相当的前提下，以氯沙坦为基础的治疗较阿替洛尔为基础的治疗逆转LVH效果更强，并可降低非致死性心梗、非致死性卒中及心血管病死亡的复合终点风险达 13%，显著降低卒中风险 25%。
也就是说，降压治疗的获益除了来自血压降低，还与药物本身对心血管或靶器官的保护作用相关。LIFE研究ARB与利尿剂的联合用药提供了循证医学证据。
此外，一项随机、双盲、安慰剂对照的多中心临床试验（ROADMAP试验）对特殊人群进行了观察：试验包括了4447名患有2型糖尿病且至少有一种其他心血管疾病风险因素的患者，患者被随机给予奥美沙坦酯（40mg qd）或安慰剂，目的在于评估奥美沙坦酯是否能延缓微量蛋白尿的产生。
研究结果显示：随访48个月时奥美沙坦酯组终点事件延缓百分比23％（P=0.0104），且研究组80％以上患者的血压控制都在130/80 mmHg以下。
不仅如此，ROADMAP研究还发现：与安慰剂组患者相比，奥美沙坦酯组患者出现新发LVH风险更低。此研究证明了ARB类药物中奥美沙坦酯在糖尿病人群中的独特心肾双靶器官的保护作用。
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互 动 时 间
Q：高血压会导致哪些心脏疾病？对于合并高血压性心脏病患者，您推荐用哪些种类药物？为什么？
指南推荐，ARB类是伴随LVH高血压患者的优选药物
皮林 北京垂杨柳医院心内科 主任医师
高血压会造成左室肥厚发起靶器官损害，引发心衰、房颤等心血管并发症。降压治疗可以改善高血压造成的心脏损害，改善高血压患者心血管预后。
对于高血压合并左室肥厚者，强化降压是重点。在降压药物选择优先选择ACEI、ARB和CCB这样有循证证据可以改善左室肥厚的药物。用法和剂量上应以患者血压达标情况个体化来选择。
研究证据显示ACEI、ARB和CCB可以改善高血压患者的左室肥厚，ACEI和ARB可以预防高血压患者的房颤发作。尽管不是所有的ARB都有相应的试验证据证实可以改善左室肥厚和预防房颤发作，但各大指南仍推荐ARB作为上述两种适应症的优选药物。
降压水平相当时优选ARB，逆转LVH同时也降低房颤风险
田庄 中国医学科学院北京协和医院心内科 主任医师
高血压是心脑血管事件的重要危险因素，其导致靶器官损伤和心脑血管事件与血压负荷以及神经内分泌等因素相关。LVH是高血压的靶器官损害之一，也是脑卒中、心梗、心衰、房颤以及心血管死亡等事件的独立危险因素。荟萃分析显示，降压药物均可以逆转LVH，其中ARB疗效更佳。因此，高血压合并 LVH 患者优先推荐使用ARB。
在ARB逆转糖尿病蛋白尿和LVH的2个大型研究ROADMAP（2型糖尿病患者中奥美沙坦酯vs安慰剂）和LIFE（高血压合并LVH中氯沙坦vs 阿替洛尔）中ARB均使用的是足量（双倍剂量），因此目前对于逆转LVH，与治疗心衰和CKD一样，建议加到足量。如果血压未达标或考虑进一步降低时，可联合长效钙拮抗剂或利尿剂。
