车祸住院59天后索赔,保险公司拒赔,因为一行字?

车祸住院59天后索赔,保险公司拒赔,因为一行字?

首页休闲益智找茬大赢家红包版2023更新时间:2024-05-01


1

车祸住院59天

系“患者要求”?

去年11月

湖州安吉的朱大伯出车祸住院

因为买过两份保险

他认为可以拿到两笔住院津贴

但都被保险公司拒赔了


记者:您这保险有年头了啊?

朱大伯:我是大概2014年买的吧。都是保险公司工作人员,客户经理推销的,说产品怎么样好怎么样好。



记者核对了一下

2014年2月和10月

朱大伯分别在

信泰人寿保险股份有限公司

和中国人民人寿保险股份有限公司投保

两份保险合计缴纳了61160元保费

都约定

如果朱大伯在30年内发生意外伤害住院

住院期间可以获得“住院津贴”



朱大伯:2023年11月30号,我自己是骑电瓶车,这是我的主责。

记者:被轿车撞了吗?

朱大伯:对,私家轿车。

记者:伤到哪里?

朱大伯撞得反正浑身痛得不得了,本身我这里就是有骨折的。2023年8月份也发生过一次事故,骨折了8根肋骨,刚刚治愈好两个月。



朱大伯的病历显示

去年11月30号下午2点半左右

住进湖州安吉县中医院

今年1月28号出院

实际住院59天



他认为

按照每家保险公司

每天赔偿200元住院津贴来算

自己应该获得23600元住院津贴

这笔钱刚好可以覆盖住院的治疗费

以及赔偿修车等经济损失



朱大伯:经济影响很大啊,断了经济收入嘛 我拿着这个医疗津贴保单就向他们(保险公司)索赔。他们说我这个,没必要去住院治疗。两个保险公司就这样说,他说这个肩膀伤了,你就看看门诊就好了。看门诊这个东西的话,始终是看不好的,看门诊不行一定要住院。




朱大伯的入院诊断为

“创伤病、气滞血瘀,胸壁挫伤

右多发肋骨骨折(陈旧性)”



住院期间的《磁共振成像诊断报告》

和出院诊断

又增加了“右冈上肌肌腱损伤”

“右肩关节少量积液”等内容



朱大伯说

他是在医生要求下住的院


朱大伯:本来是要动手术的。

记者:你没问保险公司吗?

朱大伯:我说了,都是医生说了算,我自己一个病人到医院里去,不是要以医院里的要求...

记者:他们怎么回复你呢?

朱大伯:他说,他就是无理要求,上面通不过,就是这样的。

记者:没有给你理由?

朱大伯:对,没有理由,就是讲我这个不合他的规则。



朱大伯先找到

人保寿险湖州市中心支公司

工作人员表示

负责对接理赔事宜的经理不在

打电话汇报了情况


人保寿险湖州市中心支公司工作人员:当初治疗的话,都是一些理疗类的,总公司的决定是拒赔的,我们就拒掉了。

朱大伯你看到哪一条是理疗的啊,都是正规在敷中药,我这病历上内容没理疗。

人保寿险湖州市中心支公司工作人员:他的写的都是那种消肿消炎。

朱大伯:那不消肿消炎,我这个怎么好啊。

记者:是不是因为肩膀有积液?

人保寿险湖州市中心支公司工作人员:这都属于那边的。



朱大伯表示不接受这样的说法

希望工作人员

在病历和治疗用药清单上

指出哪些内容

属于保险条款中的“一般理疗”



人保寿险湖州市中心支公司工作人员:你看这些保单也是,不止我们一家公司的,对吧。

朱大伯你管别人家干嘛?怎么一般理疗?在哪里?我哪里算不符合要求?

人保寿险湖州市中心支公司工作人员住院的话,他资料都给你看过了吗?

记者:看过了。

人保寿险湖州市中心支公司工作人员:看没看那个出院小结?

朱大伯对啊,那些都在这里啊。

人保寿险湖州市中心支公司工作人员:你给他圈一下。



工作人员指出

朱大伯的《入院记录》上

“现病史”一栏的结尾处

一位刘医生记录了

“患者要求住院治疗”

而朱大伯此前说

他是在医生要求下住的院



朱大伯这个是他以前的文本模板,没改掉。我这一张证明,我在医院里,我去问医生,医生也很愤怒,他说哪有这种保险公司啊?


2

补开《证明书》

保险仍拒赔?


为了证明自己的说法

朱大伯出具了一份《疾病证明书》

上面盖了医院的医疗业务专用章

还有住院科室的主任签名


朱大伯我们是实事求是的,医生才会给你开证明。的的确确是在医院里,正规治疗的,你保险公司这样做有什么意义?我拿给一个负责人,她说她向上面申请,到现在她说上面还是拒赔。



《疾病证明书》上写着

原住院病历中

“要求住院治疗”的描写

系病历模板

是管床医生未及时发现修改



现场

朱大伯联系了保险公司

接收《疾病证明书》的对接人

对方挂掉了微信电话


人保寿险湖州市中心支公司工作人员:刚刚我们请示过我们上面的,我们就是不接受采访。



朱大伯来到公司门外

拨打了人保客服热线

人保寿险湖州市中心支公司工作人员:这里不允许拍摄的。

记者:这是你门外的公共区域哦。

人保寿险湖州市中心支公司工作人员:对对对对对。

记者:对啊,我们也是在咨询你们人保的相关的业务,你们的保户被拒了。

人保寿险湖州市中心支公司工作人员:哦,对,是这样子的,我们今天我们客服的那个经理,下午去休息了啊。

记者:我知道,所以我们在打你们总公司的热线啊,要不然找谁呢?
人保寿险湖州市中心支公司工作人员:啊,哈哈,是这样吗?
记者:对啊,您这没有人能够跟我们了解对接情况。

中国人民保险客服热线:您好,非常抱歉,因为我们这边可能,暂时就是核实不到,理赔的话都是由分公司这边他们负责的,留一个联系电话吧,我尽快把您反馈到相关处理人员。



随后

朱大伯又来到了另一家保险公司

信泰人寿保险湖州中心支公司


信泰人寿保险湖州中心支公司工作人员:我们这边是不能接受采访啊。他可以这个跟我们相关的理赔人员,了解这个信息,但就是说那个。

朱大伯:我很了解,我已经沟通多次了。



朱大伯带来的《疾病证明书》里表示

朱大伯经“骨科和康复科会诊

建议需继续住院保守治疗”

且后续在医院接受

“外一科中药外敷、内服等正规治疗”

保险公司对这份证明怎么看呢

记者拿出证明文件

递给保险公司人员



朱大伯:这里你看一下。

人保寿险湖州市中心支公司工作人员:你这里在拍吗?我们现在没有发言权的。

记者:我知道,我不采访你们,就是这个你们要不要看一下。

朱大伯:你们的疑义,我到医院找主治医生都一一解答了。我都是通过合法正规手段治疗的。



保险公司人直接走了

这回

朱大伯也只能再拨打

保险公司的客服热线



信泰保险客服热线:我们工作人员作出的拒赔的理由是,不合理进行治疗,所以做了拒付。

记者:这位朱先生他在医院开了相关的证明,有补充过来的材料。

信泰保险客服热线这边是暂时看不到的,那我这边先帮您反馈一下,让我们工作人员去核实一下。这些都是由我们当地的理赔人员进行审核的,请问我们理赔人员是没有跟您联系吗?

朱大伯:跟我联系他就是说,是你们总公司拒赔的。



经过协调

信泰人寿保险湖州中心支公司的工作人员

与朱大伯作了单独沟通


朱大伯:她说了,她的权限不够,就是说她会向上面申请。

记者:什么时候给你答复呢?

朱大伯:她说下周三,我说想周一,我现在就是想尽快地解决。


3

理赔不止一次

客户“比较特殊”?


采访时

朱先生也向

浙江省保险消费者权益保护中心

以及国家金融监督管理总局12378热线

进行了投诉


浙江省保险消费者权益保护中心热线:两个保险都是要求支付住院津贴。我们这里先帮您登记,等回复处理。

记者:您这个大概多久会有相关的答复啊?

浙江省保险消费者权益保护中心热线:我们这里要求,7天之内联系您。



就在打电话投诉时

朱大伯还接到了

一个保险推销电话


推销我们部分优质客户,准备了一份重疾保险。

记者:还有人在给你推荐保险啊?

朱大伯:对啊,这种莫名其妙的电话打来的。

记者:那你应该告诉他。

朱大伯:我就没参与过的。

记者:您是买了很多保险,还是经常关注保险啊?
朱大伯:不是的,这个是不知道,都莫名其妙地打过来的。



记者:这么下来你对保险现在怎么样看?

朱大伯:没有信任感了。

记者:就因为两个津贴没有赔给你,钱也不多的其实。

朱大伯钱是不多,但这是在耍赖皮。保险公司哪有这样的?



后来

朱大伯又来到

国家金融监督管理总局湖州监管分局

对拒赔的两家保险公司进行了举报


朱大伯:她就是说,她去调查。那把我具体信息抄了一下。

记者:主管部门有没有说您住院,是由医生来判定,还是由保险公司来判定的?

朱大伯:主管部门没有说,就说知道了,她要经过一周的时间,再来答复我。



究竟谁能认定

朱大伯住院到底是不是必要的

记者只想到了医生和保险公司

这两个选项

信泰人寿保险公司

给出了第三个选择



信泰人寿保险浙江分公司 工作人员:目前的话应该暂时还是不能赔的。因为他这个的话,像公安机关他出具的一些这个诊断的话,说他那个伤势并没有达到那种要住院的。

记者:公安机关出示的?治病不应该是听医生的吗?医生不是出具了,他需要住院的吗?
信泰人寿保险浙江分公司 工作人员:嗯,我不是那个运营条线的,但我们那里面的文字里面的话,就写得比较详细了。



信泰人寿保险浙江分公司

发来的《情况说明》表示

“根据警方出具的

道路交通事故认定书

核定被保险人受伤轻微”

与住院时间“存在较大差距”

“右冈上肌腱损伤相关治疗

以膏药外敷为主”

住院期间的检查治疗项目

大多与肌腱损伤“无直接关系”



朱大伯公安认为不要住院的,那公安是医生吗?信泰还说下周三答复我,还说要给我一个合理的答复,你这个答案不是莫名其妙的答案吗?这个回复叫我怎么接受啊。



信泰人寿保险方面还强调

朱大伯在

“2021至2023年期间

先后因三次交通事故”

提出了理赔



前两次交通事故中

信泰人寿保险已累计赔付

“意外住院津贴保险金18800元

意外残疾保险金30000元”

人保寿险湖州市中心支公司的工作人员

也透露了一个情况



中国人保寿险湖州支公司工作人员他在我们这已经第5次理赔了,前面已经赔过4次了,所以具体的...

记者:这4次什么时候?

中国人保寿险湖州支公司工作人员:具体反正也是比较特殊的一个客户,应该是。



朱大伯:那你不撞人家,人家撞你,不全是我自己一不小心,对不对。又不是我拿生命来说去骗这个保险公司的钱。在这个上面写的也就是,交通事故是三次嘛。这个两个保单都有理赔的,怎么一个是五次,一个是三次呢?肯定不是不对的嘛,我记得我也就三次呀。



朱大伯说

之前两次交通事故

一次他是无责方

另一次是主责

受伤比较严重

他对两家保险公司

扯出其它事故的做法

非常不满



朱大伯:这个跟这些有关系吗?这个交通事故难道是我是有意的吗?

中国人保寿险湖州支公司负责人:就是客户他说,那他就要住着院。因为我们这边他有200块钱一天的住院津贴,另外一家保险公司那边,也有一个津贴。

记者:所以你们觉得他诈保了吗?

中国人保寿险湖州支公司负责人:那也不是,也不是属于诈保,因为意外确实是发生了。



朱大伯:在保单上有哪一条说,就赔一次或者两次的吗?我这个都通过公安的交通事故认定的,我是诈骗吗?我有这个拿生命去,去冒这个险吗?


4

如何判断“必要”

解决有待“协商”


朱大伯觉得

两家保险公司这一次拒赔

是因为自己之前理赔的次数和金额比较多

人保寿险湖州支公司这边

否认了朱大伯的说法


中国人保寿险湖州支公司工作人员:如果是真正的赔付,是不是保费赔满了,这个不重要。

记者:那他保额有没有赔够?

中国人保寿险湖州支公司工作人员保额是没有赔足的。



朱大伯:信泰保险的之前,它是按照最多60天,一次赔掉的。人保就是跟我协商说,天数多了一点。后来就是我们当地安吉的那个保险公司跟总公司沟通了,后来就是少了10多天吧。



中国人保寿险湖州支公司工作人员:其实医生收治他的时候,医生也比较明确的,就是说他其实进行了检查,比如说几个项目检查完了,其实他没有太大问题,就可以出院了。我们上面核赔的人员呢,就是大概率判断这个非十分必要的,这个不是合理的住院。



事情又回到了

那份医生补开的《疾病证明书》

保险公司并不是医疗机构

他们怎么来判断住院

是否“必要”、“合理”呢



对于记者的疑问

信泰人寿方面没有回复

人保寿险湖州支公司的负责人回应

他们的核赔人员

对朱大伯的住院进行过深入调查



中国人保寿险湖州支公司工作人员:他这一次后来开的证明,它也不是他的主治医生开的。

记者:但有医院的公章啊。

中国人保寿险湖州支公司工作人员:它这个是医疗专用章吗?

记者:对啊。

中国人保寿险湖州支公司工作人员:这就属于这个大病历里面它写的一个,他自己要求住院。这个是他当时那个主治医生,他是这么写的,后来我不知道他这个,这个证明后来怎么来的。



朱大伯:证明上面他说那个医生,不是我的主治医生,要他们自己在医院里去调查好了,我觉得很搞笑。我都是归两个主任管的,给我签字的权威比那个姓刘的医生还要大。



朱大伯介绍

目前由科室主任何医生签名

医院盖章的《疾病证明书》

已经是他向保险公司

提交的第二份证明材料

之前他也找过

当时的主治医生刘医生


朱大伯:开了我拿到湖州去,他说又是什么,他们就是找茬。我就把这些他说的要求,跟医生说了,医生说这个东西都是合法合规的。也就是那个要求住院那个模板,证明上面不都写得很清楚的嘛?



中国人保寿险湖州支公司负责人:我也希望他开这些东西,开过来我们把钱赔给他。只是核赔的权限不在我当地,其实是我们后面的说,觉得他这个是非必要的。



朱大伯住院的必要性

法律上一般怎么来进行认定

记者也咨询了律师



浙江丰国律师事务所律师 陈松涛:还是要根据他这个案卷,根据他这个病情,请第三方专家,或者说鉴定机构,对他这进行一个必要性鉴定。



律师认为

对于朱大伯住院是否必要

主要应由保险公司方面举证

对此

人保寿险湖州支公司的负责人

多次联系过记者

并一度约好了带着相关证据当面沟通


中国人保寿险湖州支公司负责人:我今天可能就不过来了,说我们这些资料,也需要总公司报备一下,再给到你。

记者:好的,那我等您这边报备吧。



人保方面后来表示

出于多方面考虑

暂时不便向记者

出示相关调查资料

截至发稿

朱大伯已经跟两家保险公司约好

再去国家金融监督管理总局

湖州监管分局协商调解


信泰人寿保险浙江分公司 工作人员:已经跟客户也联系了,就到时候的话,会到湖州保调委进行协商处理的。



中国人保寿险湖州支公司负责人:我们总公司是会跟客户,可以进行协商。现在初步的意见就是,合理必要的,比如说,意外发生了之后,到医院里去做检查,可能是确实是要住院的,那么这个是可以协商,但是就是天数的问题。



朱大伯:真的不行的话,我还要走司法途径维护我的权益。我是合法合规地住院的。


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