黄铁球 副主任医师
南昌大学第二附属医院 心内科
医学硕士，江西省研究型医院学会胸痛分会委员会委员。从事心血管病临床、科研和教学工作十多年具有丰富的临床经验,多次参加院内外会诊和疑难危重症抢救熟练掌握心血管疾病介入诊断及冠心病介入诊治技术参与多项国际国内多中心药物临床研究和国家自然基金。
攻克CTO
冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）被认为是目前PCI领域最大的挑战。近年来通过各国心脏介入专家的合作和努力，在新器械研发、新技术创新等方面取得了可喜的进展。
CTO概念
CTO多指冠状动脉闭塞时间超过3个月的病变。闭塞程度包括前向血流TIMI 0级的绝对性闭塞和TIMI血流Ⅰ级的功能性闭塞，后者尽管有微量造影剂的前向性充盈，但实际上管腔闭塞的微量灌注血流缺乏供血功能。CTO由动脉粥样硬化斑块和血栓形成，并伴有纤维内膜增殖，血栓的质地对PCI手术的成功与否至关重要。因此，CTO被认为是目前PCI领域最大的障碍和挑战。
开通CTO的意义
尽管以OAT研究为代表的部分资料显示开通CTO病变并不能给患者带来长期生存率的改善，但最新资料显示，PCI成功开通CTO在改善左室功能、缓解心绞痛、减少对冠脉旁路移植术的需求，改善生活质量方面具有肯定的疗效。
CTO介入治疗的适应证
美国第四届CTO峰会更新了适应证，有如下临床症状者可考虑PCI：心绞痛或胸闷、气短、疲劳，CTO供血区有存活心肌证据，CTO远端血管足够大（直径>2.5 mm；裸眼判断长度>30~40 mm）。临床或影像学检查具有存活心肌证据，是CTO病变行PCI的先决条件。
目前来说，CTO病变介入治疗指征主要包括：
①药物难治性的心绞痛；
②无创性检查提示有大面积缺血心肌；
③冠脉造影显示血管和病变的解剖形态适于介入治疗。
CTO病变介入治疗的相对禁忌证主要包括：CTO病变远端血管直径小于2.0 mm，CTO病变闭塞段长且合并重度钙化，CTO病变闭塞远段血管无侧支循环，CTO病变开通的可能性较低，CTO病变介入治疗发生并发症的可能性高，多支血管CTO病变。有较多因素影响CTO介入治疗的成功。
新器械应用
1. 指引导管：近年研发的5F套6F的子母导管系统可提供（经桡动脉开通）复杂CTO的足够支撑力。
2. 指引导丝：多种硬度的缠绕型系列导丝，如Miracle、 Conquest、Gaia、Pilot及 Cross IT系列及亲水涂层导丝，如Gaia系列的研发和组合应用，显著提高了开通CTO的成功率。
3. 球囊：小直径如1.25mm型号球囊的应用，提高了逆向导丝技术和经内膜下重入真腔技术的成功率。
4. 药物洗脱支架（DES）：PRISON II研究证实雷帕霉素洗脱支架（SES）比金属裸支架（BMS）明显降低术后6个月再狭窄和再次血运重建比例。Migliorini等报道DES可较BMS明显减少术后6个月的再狭窄和MACE。目前研究支持DES是维持CTO长期开通的最有效手段之一。
5. ADR技术：主要特指使用专门的器械（Crossboss和stingrey），主动让导丝从CTO节段的内膜下通过，而后在出口稍远处控制性的重入真腔。目前采用其他器械（如微导管辅助穿刺的LAST技术等）达到专门器械同样效果的再入真腔技术亦可称作ADR。
6. 其它：如Tornus螺旋穿透导管辅助球囊通过病变的有效率可达85%以上。
新技术
1. Carlino技术:微导管置于近端纤维帽内，用2cm³的锁扣注射器高压手推＜1ml的造影剂，造影剂延闭塞段内最疏松处前行，造成微小夹层或管道，便于后续导丝行走。
2. 正向内膜下重回真腔：ADR（antegradedissection reentry,ADR）技术主要特指使用专门的器械（Crossboss和stingrey），主动让导丝从CTO节段的内膜下通过，而后在出口稍远处控制性的重入真腔。目前采用其他器械（如微导管辅助穿刺的LAST技术等）达到专门器械同样效果的再入真腔技术亦可称作ADR。
3.逆向导丝通过：即逆向导丝直接通过闭塞病变到达闭塞近段血管真腔，可以有逆向的导丝更替过程。（等同于正向导丝更替技术）。
4.当代Re-CART:与传统Re-CART主要区别在于使用时机不同，即不尝试导丝通过及导丝对吻技术，在正逆向导丝到达合适位置后直接进行Re-CART，提高成功率与避免较大夹层及血肿的产生是当代Re-CART的精髓。而不是单单逆行导丝对准充盈的正向球囊进行穿刺。
5.主动迎客技术（Active greetingtechnique,AGT）：将子母导管（GZ或5in6）送入冠脉内，并且尽量深插，结合逆向导丝通过或ReCART技术，有利于导丝通过病变并完成体外化，同时避免损伤近段血管。注意：应当在子母导管充分到位后再行操控逆向导丝通过闭塞病，否则将与Pick up技术没有太大区别，最重要的是失去了有助于导丝通过病变的迎接作用，降低导丝通过时间及近段血管的保护作用。
6.冲浪技术（surfing 技术）：易称试错技术，即当侧枝循环不可见或走形不清时，操控导丝反复尝试，以找到潜在侧枝通道，到达对侧血管的技术。
7.激光销蚀技术：即使用激光对近端纤维冒进行消蚀，从而易化导丝即微导管通过。
8.External cap crush技术：即斑块挤压技术。多导丝挤压，球囊不能通过病变是再送入一根导丝，也可在另一根导丝上套入球囊扩张（导丝切开），亦可两根导丝各套入一个球囊，交替挤压。
9.Bob-sled技术：抽瘪stingray球囊，通过硬导丝或近或远移至更少钙化、更接近真腔、更不扭曲、更小血肿的位置重新穿刺。
10.Stick-and-driver技术与Stick-and-swap技术: stingray导丝穿刺失败后，还可以用塑好型的专业级CTO穿刺导丝(Confianza Pro12和Conquest等), 这些导丝是事先塑好不同的弯，这称之为stick-and-drive。如果专业级CTO导丝穿刺后换为亲水中等克数的导丝进入远段真腔，称之为stick-and-swap。
11.Straw技术: ADR失败的原因常常是内膜下血肿形成后真腔被挤压。控制血肿最简单的方法是在stick-and-drive或stick-and-swap前抽吸stingray导管，血液重新进入前可以有几分钟时间来穿刺操作。而STRAW技术需要再送入一根导丝加一个OTW球囊（1：1大小），在纤维帽近端打起球囊，抽去导丝，用针筒抽吸掉血肿。这是一种堵住入口减少血肿再入真腔的技术。
12.external cap crush技术：第一根导丝已经进入远段真腔，但是微导管或球囊因为闭塞段真腔阻力太大不能通过，该技术可以启动第二套微导管 导丝系统进入内膜下，从外挤压真腔的病变。尝试第一套进入真腔的微导管或球囊通过。
提高长期疗效的研究进展
近期报道的随机对照DOCTORS研究显示，植入DES前先行斑块消蚀（旋磨和旋切）可比单独植入DES明显减少1年时的MACE率，尽管30天时的MACE较高，6个月时的再狭窄率无区别。如何维持并改善开通CTO后的长期疗效，一直是CTO介入治疗的难点之一，需要进一步研究，这种不同介入手段联合应用的方法为解决这一问题提供了新思路。
因此，有理由相信随着技术和器械的不断发展，我们必将攻克PCI的最后一个堡垒—CTO病变。
黄铁球
