小谢说：在临床工作中，经常会接触一些经过体检发现甲功异常的患者，并且随着妊娠甲状腺疾病发病率的不断增加，各种循证医学证明甲功异常对胎儿的影响，尤其亚临床甲减在妊娠期的诊治日渐完善，且诊治指南不断更新，但亚临床甲亢在临床中的研究与重视程度相对较低。2010年十城市流行病学调查显示我国成人亚临床甲亢（SHyper）患病率为0.72%[1]，患病人数并不少见。
SHyper是指仅血清 TSH 降低，而 TT4、FT4、TT3和 FT3水平均正常。现今采用的检验方法可以测出低至 0.01~0.02 mU/L 的TSH水平[2]。
SHyper常见的病因有内源性如Graves病（Graves’ disease，GD）、高功能性甲状腺腺瘤（toxic adenoma，TA）和毒性多结节性甲状腺肿（toxic multinodular goiter，TMNG）；外源性主要见于甲减应用 L-T4的替代过量或甲状腺癌术后抑制 TSH的治疗；暂时性，如妊娠期、甲状腺炎、含碘药物的摄入等。
病例介绍以下是临床中遇到的亚临床甲亢病例，通过病例我们来了解一下亚临床甲亢的相关治疗以及启动药物治疗的时机。
这三个病人虽然TSH水平相同，但年龄不同，又存在不同的辅助检测结果，是否都需要治疗呢？
SHyper诊断的3个层次2015年欧洲甲状腺学会 (EuropeanThyroid Association，ETA)在欧洲甲状腺杂志上发表了亚临床甲状腺功能亢进 (亚临床甲亢 )的管理指南。亚临床甲亢的处理也需结合TSH值 、年龄及相关风险来评估 。2015 年 ETA 发布的 SHyper管理指南建议将SHyper的诊断分为3个层次[2] ，具体如下：
01 明确是否为持续性SHyper
首次筛查推荐检测血清TSH，若TSH降低，需完善甲状腺激素检测。在首次检查结果提示SHyper后，需间隔2~3个月复测血清TSH和甲状腺激素，若两次检查结果一致，均提示TSH下降且FT4、TT3、FT3正常，则可诊断持续性SHyper 。
根据TSH下降程度，将SHyper分为1级和2级 。1 级SHyper指TSH 水平低于正常但仍能检测出，在 0.1~0.39 mU/L 之间；2 级 SHyper指 TSH 水平低于0.1 mU/L[2]。值得注意的是，在诊断SHyper前需仔细评估患者合并的生理状态（如妊娠）、伴发疾病、药物服用史、甚至激素检测方法等因素，力求诊断准确。
02 明确SHyper的病因
通过血清TSH受体抗体（TSH receptor antibody，TRAb）筛查、甲状腺彩超、摄碘率检测、甲状腺显像以及细针穿刺活检细胞学等检查，进一步明确SHyper病因[2,3]。
03 评估 SHyper的相关临床风险
对于合并房性心律失常、冠心病或心衰的2级SHyper 患者，建议通过心电图、动态心电图和超声心动图评估心律、心血管形态和功能。对于绝经后女性、老年人以及合并骨质疏松危险因素的2级SHyper患者，建议完善骨密度和骨代谢转化指标检测。当 SHyper患者合并较大毒性结节性甲状腺肿且存在局部压迫症状时，建议完善颈部CT或MRI明确病情[2]。
SHyper的治疗指征[4]1级SHyper伴甲亢临床表现、心脏疾病、心血管风险、骨质疏松和（或）绝经未使用雌激素或双膦酸盐治疗等情况的年轻（<65岁）患者，可随访观察，根据病情变化考虑是否需要治疗[3]。
1级SHyper无症状、且不伴甲状腺超声结果异常、心血管和其他合并症的年轻患者，不建议治疗[2,3]。这类患者进展为显性甲亢的风险较低，建议随访观察[2]。
＞65岁1级与2级SHyper患者，鉴于有发展为显性甲亢、诱发心血管疾病及骨质疏松风险，2级治疗，1级建议治疗[2]。
2级SHyper的年轻（<65岁）患者，若存在病情持续、有甲状腺激素过多的临床表现，特别是TRAb 持续阳性和（或）甲状腺摄碘率增高，为改善症状和预防进展为显性甲亢，推荐这类患者进行治疗[2,3]。
2级SHyper合并心脏疾病、心血管风险、骨质疏松和（或）绝经未使用雌激素或双膦酸盐治疗等情况的患者，建议进行治疗[2,3]。
2级SHyper无症状、且不伴心血管和其他合并症的年轻（<65岁）患者，可随访观察，根据病情变化考虑是否需要治疗[2,3]。
妊娠SHyper患者该如何进行治疗？首先了解一下妊娠期甲状腺激素的变化，人绒毛膜促性腺激素（hCG）和甲状腺功能：妊娠早期胎盘分泌hCG增加，hCG 因其与促甲状腺激素（TSH）有相似的 α 亚单位，故具有微弱的刺激甲状腺激素合成作用。
hCG 通常在妊娠 8~10 周达峰，存在妊娠剧吐或多胎妊娠的妇女hCG浓度甚至更高。增多的甲状腺激素抑制 TSH 分泌，使血清 TSH 水平降低 20%~30%，TSH 水平下限较非妊娠妇女平均降低 0.4 mU/L，20%妇女妊娠早期 TSH 可降0.1 mU/L 以下。血清 hCG 水平升高及 TSH 降低发生在妊娠 8~14 周，妊娠 10~12 周是 TSH 下降的最低点。由于 hCG 的作用，妊娠早期血清 TSH 参考范围的上限值和下限值均会出现不同程度的下降，少数妊娠妇女 TSH下限值甚至低于可检测水平（＜0.01 mU/L）[5]。
妊娠早期出现短暂性亚临床型甲亢（TSH浓度低于正常水平且血清游离 T4 处于妊娠阶段正常范围，或总T4未达到非妊娠患者正常上限的 1.5倍）属于正常生理现象。真性亚临床甲亢虽可发生（可在妊娠各期），但通常不会导致妊娠不良结局[6]，无需在妊娠期治疗。
结合理论与实践，探讨三个临床病例是否该治疗？病例一，中年女性，已绝经，一个月后复测了甲功：TSH：0.05 uIU/ml↓，FT3：5.1 pmol/L，FT4：16.3 pmol/L，完善骨密度检查，腰椎骨密度提示骨量减低，综合分析患者病情，虽然患者甲功两次均提示亚临床甲亢，且为2级SHyper，再结合患者为绝经女性，且有骨质疏松风险，应该选择药物治疗。但结合其他检查，该患者TRAb正常，甲状腺碘摄取率正常，甲状腺过氧化物酶抗体及甲状腺彩超提示该患者有可能为桥本氏甲状腺炎亚临床甲亢阶段，这个患者如果选择药物治疗是否会过早出现甲减呢？因此，未选择药物治疗，而是选择定期随访的临床观察，同时让患者进行钙剂和维生素D的补充。经过一年的随访，患者甲功恢复正常。
病例二，老年男性，2级SHyper ，且合并房颤，相关检查结果考虑患者亚临床甲亢病因为GD，因此该患者选择积极抗甲亢药物治疗，根据该患者病情，药物治疗观察指标及停药时机遵照GD治疗原则。
病例三，是妊娠早期患者，该患者有妊娠剧吐，TRAb结果正常，因此考虑患者亚临床甲亢与妊娠早期HCG升高相关，因此未选择药物治疗，而是随访观察，该患者随着妊娠周数的增加，到妊娠中期，TSH逐渐升高至正常范围。
总 结SHyper病例在临床中并不少见，但经常因为患者无明显症状而被忽略。已有报道[7]，SHyper患者易患骨质疏松和房性心律失常 ,尤其绝经后妇女患病率更高。限制碘摄入可使SHyper转化为持续甲亢发生率降低，同时骨质疏松和房性心律失常会减轻。
SHyper进展为甲亢所需的时间及在此期间主要影响因素的作用方式和作用强度，还需要大量临床数据研究证实。有些SHyper患者由于未及时复诊最终演变为显性甲亢或由于诱发心血管疾病后被诊断和治疗，有些SHyper疾病转归也可能正常呈自限性，早期治疗风险可能弊大于利。因此SHyper的诊治需要结合患者年龄，临床症状，合并疾病风险因素，相关辅助检查结果，综合分析药物治疗的利弊决定用药时机。
文/蚌医二附院内分泌科副主任医师 王艳秋
责编/Jane
参考文献
［1］Biondi B，Bartalena L，Cooper DS，et al. The 2015 European Thyroid Association guidelines on diagnosis and treatment of endogenous subclinical hyperthyroidism ［J］. Eur Thyroid J，2015，4（3）：149-163.
［2］Shan Z，Chen L，Lian X，et al. Iodine status and prevalence of thyroid disorders after introduction of mandatory universal salt iodization for 16 years in China：a cross- sectional study in 10 cities［J］. Thyroid，2016，26：1125-1130.
［3］Ross DS，Burch HB，Cooper DS，et al. 2016 American Thyroid Association guidelines for diagnosis and management of hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis［J］. Thyroid，2016，26（10）：1343-1421.
［4］张 舫，童南伟.成人非老年亚临床甲状腺功能异常的管理［J］.中国实用内科杂志2021，2（41）：100-106.
［5］郑芬萍，李红.解读中国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》（第 2 版） 妊娠期甲状腺毒症诊治部分要点［J］.浙江医学2019，41（22）：2353-2360.
［6］Casey BM, Dashe JS, Wells CE, et al. Subclinical hyperthyroidism and pregnancy outcomes[J]. Obstet Gynecol. 2006, 107(2 Pt 1): 337-341.
［7］Saw in C, Grell er A,Wolf D. Low serum th yrotropin concen trati on as a ris k f act or f or atri al fibrill ation in old er p ersons [ J]. N Engl J Med, 1994; 331: 1249
