2021年A君在常规体检中发现甲状腺结节，超声报告TI-RADS级别为4A，由于脑海中既往的认知，自认为问题不大。2022年5月1日，由于疫情暂时空闲在家，到医院复查超声，结果报告：结节不规则，分级为4C,医生建议穿刺活检,以明确诊断。于5月9日在超声引导下进行结节穿刺。5月11日穿刺结果：由于穿刺到的细胞较少，请结合临床及超声判断。
为进一步明确诊断，慕名前往一专科医生门诊，该医生看完超声报告后，语气肯定地说基本可以确定为恶性，建议尽快手术。
5月16日，08:00进手术室，10：18切下的四块组织左侧甲状腺腺体、周围淋巴、喉前组织、右侧甲状腺，送至病理科。10：50病检结果出来，与术前医生的判断结果一致。
术后5天A君顺利出院，后来谈到手术的事情，他说如果早知道最后还要做这个手术，就不做那个穿刺了，既花了钱，又受了罪。
那么手术前的穿刺果真没有必要吗？甲状腺结节，不穿刺直接做手术，可以吗？
要回答这个问题，需要先了解甲状腺的结构及特点。甲状腺是人体内最大的内分泌腺，位于颈前部，呈棕红色，呈H型，重约25g，有左右两叶、峡部和锥状叶组成，甲状腺左右叶呈锥体形，贴于喉和气管的侧面，上端达甲状软骨的中部，下端抵第4气管环，长约5cm，宽约2.5cm，其内侧面借外侧韧带附着于环状软骨，在吞咽的时候，甲状腺可随喉上下移动，甲状腺峡连接左右两叶，位于第1-3气管环前方，少数人甲状腺峡可缺如，60%以上的人自峡部向上伸出一个锥状叶，锥状叶长短不一，有的可达舌骨。
甲状腺结节指的是甲状腺内的细胞异常增长引起的病变，其中有一小部分是甲状腺癌，占比7~15%。甲状腺癌中，约80~90是甲状腺乳头状癌（PTC），属分化型，性情较为温柔，恶性程度低，大部分人治疗后效果良好。同样来源于甲状腺滤泡细胞的还有甲状腺滤泡癌（FTC），占比为 5%-10%；FTC 和 PTC 合称为分化型甲状腺癌（DTC）。甲状腺未分化癌（ATC），发病率约占全部甲状腺癌的 2-3%，发病迅速，且高度恶性。除此之外，还有来源于甲状腺滤泡旁细胞的甲状腺髓样癌（MTC），临床上很少见， 多数为散发性发病，少数为家族性，恶性程度中等。
0级：甲状腺弥漫性病变无结节，需实验室检查进一步诊断
1级：甲状腺实质正常，没有结节，临床上不需要干预。
2级：以囊性或者实性为主，形态规则，边界清楚，可以有粗大钙化的良性结节，恶性风险为零，只需要定期观察超声就可以。
3级：以实性为主，等回声，边界清楚的结节，恶性风险小于5%，一般建议一年左右随访一次。
4级：分为4a、4b和4c，恶性风险从5%-85%不等，一般建议穿刺活检或者手术。
5级：具有四种以上的恶性征象，无论穿刺结果如何，都需要手术治疗。
6级：代表经病理证实的甲状腺恶性病变。
4、细针穿刺细胞学检查:甲状腺结节穿刺术是一种进一步诊断结节是否癌变的方法,是传统的微创诊断技术，可在术前鉴别甲状腺结节的性质，为甲状腺疾病的个体化精准治疗提供依据，是甲状腺诊治决策的关键 。可分为细针抽吸活检和无负压细针活检。患者是否需要穿刺，需要专业医生根据超声检查，患者的体格检查，及医生的专业经验三者相结合进行综合判断。通常如果结节超声报告为三级以下，甲状腺功能正常的患者可半年复查一次甲状腺彩超，动态观察。超声分级在4级以上，彩超下结节与周围有粘连，需要通过穿刺来进一步明确良恶性。5、病理学评估:
图片来源于丁香园
随着超声检查在体检中的应用，甲状腺结节被发现的机率越来越大，人们对其关注度也越来越高，发现结节后患者通常较为恐慌，然而并不是只要发现甲状腺结节就要进行穿刺。穿刺的目的是明确结节的良、恶性。通常情况下，医生会根据甲状腺结节在超声下的表现给予相应的指导。超声报告为4级及以上，医生通常会建议患者进行穿刺，以明确性质，同时也避免不必要的手术。毕竟无论采用何种手术方式，对患者来说，在心理上，身体上都可造成一定程度的损伤，且后续需要定期随访及服药。
因此，甲状腺结节穿刺对后续是继续随访观察，还是手术的选择，具有指导性意义。在强调循证医学的今天 ，通过对甲状腺结节进行穿刺明确诊断对临床医生及患者均具有重要的意义。不穿刺直接手术在临床也不是没有，但前提是临床医生依据相关病史，超声检查及相关实验检测综合分析，结节恶性程度较高，且对患者威胁较大的情况下进行的。
什么情况下需要进行甲状腺结节穿刺？
（1）直径＞1cm的甲状腺结节，超声检查有恶性征象者应考虑行穿刺活检。
（2）直径≤1cm的甲状腺结节，不推荐常规行穿刺活检。但如果存在下述情况之一者，可考虑US-FNAB：①超声检查提示结节有恶性征象。②伴颈部淋巴结超声影像异常。③童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史。④有甲状腺癌家族史或甲状腺癌综合征病史。⑤18F-FDG PET显像阳性。⑥伴血清降钙素水平异常升高。
什么情况下不能进行甲状腺结节穿刺？
（1）具有出血倾向，出、凝血时间显著延长，凝血酶原活动度明显减低。
（2）穿刺针途径可能损伤邻近重要器官。
（3）长期服用抗凝药。
（4）频繁咳嗽、吞咽等难以配合者。
（5）拒绝有创检查者。
（6）穿刺部位感染，须处理后方可穿刺。
（7）女性行经期为相对禁忌证。
甲状腺结节穿刺术如何做？
1、病人信息核对无误,置于仰卧位，颈部垫高过伸位。颈部常规消毒，铺无菌洞巾，将超声探头无菌处理。
2、超声定位结节，设计穿刺路径。
3、穿刺点进针（必要时局部麻醉后进针）。
4、超声下引导穿刺针进入甲状腺结节，在结节内重复提插穿刺针数次完成取材。
5、标本立即涂片、固定；观察标本是否满足细胞学诊断要求。
6、根据需要重复穿刺步骤，通常每个结节穿刺2～3次
7、穿刺完毕，穿刺点敷料覆盖，病人留观20~30 min，压迫止血20～30 min。
甲状腺结节穿刺弊端：
甲状腺结节穿刺属于有创操作，在操作中可能存在一定的危险，比如出血、感染等情况。另外还与操作者的经验及方法有关，手术者经验不成熟可能提取不到相应的病变组织，导致检查结果假阳性和假阴性，临床指导性不足，另外，穿刺活检是一种诊断性技术，不具有治疗作用。如果患者需要进行结节穿刺，建议选择专业的医院进行治疗。
并发症的处理：
出血：
出血原因可能为反复穿刺针眼渗血或误穿血管，穿刺进针时应注意避开血管。血肿形成后超声检查可显示低回声区或液性暗区，局部压迫可阻止出血进一步发展。出血控制后，可酌情给予加压包扎、冰敷防止再次出血。
疼痛：
部分病人有轻微痛感或放射痛，多可耐受，穿刺后多逐渐消失。病人持续疼痛可口服止疼药对症处理。
穿刺后注意事项：
穿刺后局部压迫预防出血；观察30 min后，超声检查确认局部有无出血后患者方可离开。穿刺后应告知患者避免进食增加出血风险的饮食、药物；禁止颈部剧烈活动；颈部肿胀、疼痛加剧、呼吸困难时应及时就医。
参考资料：超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检专家共识及操作指南（2018版）
