作者：薛汉中、王谦 西安市红会医院
本文是一篇系统介绍胫骨平台骨折有关恢复力线关系方面的讲座，值得骨科同道学习讨论。由西安市红会医院创伤骨科下肢病区薛汉中、王谦医师提供，经袁志教授点评整理。
2013年6月至2014年12月收治的胫骨平台骨折伴力线异常52例，术中均首先纠正肢体力线，在此基础上解剖复位并固定骨折。末次随访时根据HSS膝关节功能评分和Rasmussen标准评定疗效。优良率达88.5%。
一、不重视力线异常的危害▌典型病例1
患者女性，28岁。
胫骨平台骨折在外院行开放复位，钢板、螺钉固定术。
术后X线片显示：骨折复位不良，力线异常，胫骨平台外侧脱位。
术后膝关节疼痛、功能障碍、跛行、不能负重行走。
重新切开复位，纠正力线，钢板固定，术后疼痛消失、功能恢复正常。
正位片：胫骨平台上缘与胫骨纵轴呈90°夹角
正位片：股骨纵轴线与胫骨纵轴线相交于髁间窝与髁间嵴之间，两者夹角平均6°
侧位片：股骨后缘线与胫骨后缘线形成平滑的弧线
▲ 左：内后侧脱位；右：外侧脱位
▲ 左：外后侧脱位；右：后脱位
四、胫骨平台骨折治疗目标
胫骨平台关节面的解剖复位
胫骨平台力线关系恢复，防止内外翻及前后倾畸形
胫骨平台宽度恢复
稳固的固定，维持关节面、力线、宽度的恢复，并确保关节早期非负重无痛锻炼
内侧平台塌陷骨折或劈裂骨折近端向远处移位，没能很好复位或复位后固定不牢致复位丢失，可导致内翻畸形；
外侧平台塌陷骨折或劈裂骨折近端向远处移位，没能很好复位或复位后固定不牢致复位丢失，可导致外翻畸形；
后柱平台塌陷骨折或劈裂骨折近端向远处移位，没能很好复位或复位后固定不牢致复位丢失，可导致后倾畸形；
内侧、外侧与后柱平台复合骨折，可导致内翻后倾或外翻后倾畸形。
选择合适的切口，充分显露骨折。
良好复位，可靠固定。
▌典型病例2
▣ 诊断分型
胫骨平台骨折；Schatzker分型：Ⅵ型；
▣ AO分型
41-C-3；Hohl-Moore分型：冠状面劈裂
▣ 骨折分析
内、外侧平台均骨折，内侧骨块较大，移位较多；后柱也骨折，有后内、后外2个独立骨折块，且向后移位，不稳定。
▣ 手术计划
选择前外侧和后内侧2个切口，于前外侧切口复位并在前外侧用1个钢板固定前外侧平台，于后内侧切口复位前内侧平台及后柱的2骨块，在内侧及后侧放置2个钢板予以固定。
▲左：后内侧切口设计；中：显露前内侧平台骨折块；右：在内及后侧2个钢板固定
▣ 手术过程
按术前计划选择前外侧和后内侧2个切口；
于前外侧切口复位并在前外侧用1个钢板固定前外侧平台；
于后内侧切口复位前内侧平台及后柱的2骨块，在内侧及后侧各放置1个钢板予以固定。
▣术中X线
正位片、侧位片显示骨折关节面复位良好
相关力线及平台宽度恢复正常
3个钢板位置理想，固定确切
▌典型病例3
▣诊断分型
胫骨平台骨折；Schatzker分型：Ⅵ型；
▣ AO分型
41-C-3；Hohl-Moore分型：冠状面劈裂
▣ 骨折分析
内侧平台劈裂骨折，无移位；外侧平台塌陷，移位大；后柱骨折，有后内、后外2个独立骨折块，均向后移位，不稳定
▣ 手术计划
选择后外侧和后内侧2个切口，于后外侧切口行腓骨头截骨，显露并复位塌陷的外侧及后外侧柱，植骨后在外侧用1个钢板固定；于后内侧切口复位后内侧柱，在后内侧放置1个钢板固定。
▲ 左：后外侧切口设计；中：腓骨头截骨，复位塌陷的外侧柱；右：在外侧放1个钢板固定
▣手术过程
按术前计划选择后外侧和后内侧2个切口；
于后外侧切口行腓骨头截骨，充分显露并复位塌陷的外侧及后外侧柱，植骨后在外侧用1个钢板固定；
于后内侧切口复位后内侧柱，在后内侧放置1个钢板固定。
▣术后X线
正位片、侧位片显示
骨折关节面复位良好
相关力线及平台宽度恢复正常
3个钢板位置理想，固定确切
▌典型病例4
▣诊断分型
胫骨平台骨折；Schatzker分型：Ⅵ型；
▣ AO分型
41-C；Hohl-Moore分型：冠状面劈裂
▣ 骨折分析
内侧平台劈裂骨折，无移位；外侧平台塌陷，有移位；后外柱独立骨折块，向后移位倾向，不稳定。
▣ 手术计划
后外侧和前内侧2个切口，于后外侧切口行腓骨头截骨，显露并复位塌陷的外侧及后外侧柱，植骨后在外侧及后侧各用1个钢板固定；于前内侧切口复位内侧柱，在内侧放置1个钢板固定。
▲ 左：后外侧切口设计；中：腓骨头截骨，复位塌陷的外侧柱；右：在外侧放1个钢板固定
▣ 手术过程
按术前计划选择后外侧和前内侧2个切口，
于后外侧切口行腓骨头截骨，显露并复位塌陷的外侧及后外侧柱，植骨后· 在外侧用1个大钢板并在后侧用1个小钢板固定；
于前内侧切口复位内侧柱，在内侧放置1个小钢板固定。
▣术后X线
正位片、侧位片显示：骨折关节面复位良好；
相关力线及平台宽度恢复正常；3个钢板位置理想，固定确切。
平台骨折常合并膝关节力线异常；
力线异常的病理基础为骨折移位；
胫骨平台骨折的解剖复位的同时，应关注恢复肢体力线；
坚强固定骨折，预防骨折再移位及力线改变。
▌点评专家
袁志、薛汉中、赵广跃、王伟、马兴、张大伟
▌记录整理
袁志、罗鸣
▌点评要点
这是一个系统介绍胫骨平台骨折有关恢复力线关系方面的讲座，非常好。
1、有些医生进行胫骨平台骨折手术只注重关节面的恢复，对力线恢复重视不够，导致术后发现内外翻或严重后倾畸形，给病人带来不应有的痛苦及功能障碍。讲座总结了胫骨平台骨折手术目标是：关节面的解剖复位、力线关系和平台宽度的恢复、稳固的固定以确保关节可以早期非负重锻炼。对此我们要牢记并在实践中遵循。
2、讲座分析术后出现力线问题的原因是：内、外、后柱骨折复位不好或固定不好致复位丢失所致。补充一个较常见的具体的原因：有些平台劈裂骨折，只有部分甚至小部分关节面保持原位，并与股骨髁部保持正常关节关系，其余关节面连同远侧胫骨干部向上移位并脱位，不加注意时，往往不能将其很好复位，盲目固定后，常导致术后力线异常，本讲座的第一个畸形固定病例就是因为这个原因。
3、讲座介绍了力线异常的防治办法：1）选择合适的切口，充分显露骨折，2）良好复位，可靠固定。并例举了几个典型病例详细图解平台骨折的手术思路和方法。这些病例的手术都非常规范，很值得学习。美中不足的是这些病例缺少术后随访资料。
对于上述病例，你如何看待？欢迎在下方留言说说你的观点！
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