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LC-COPD规范化局部治疗实施策略。
肺癌合并慢阻肺（LC-COPD）已经成为老年患者常见的疾病组合，彼此之间相互作用，使得上述疾病的临床诊疗面临更大挑战。2023年由周承志教授牵头，国内外肿瘤科、呼吸内科、放射科、介入医学科、胸外科等多学科专家共同参与，针对LC-COPD诊疗相关的17项重要建议达成共识，以期进一步提升LC-COPD患者规范诊疗水平。在上期内容中，小编已经将《共识》内关于靶向治疗部分进行编撰整理。本期内容，将进一步详细解读《共识》关于LC-COPD患者局部治疗相关推荐及策略选择。
COPD，肺癌共病危险因素
应积极甄别处理
作为肺癌患者死亡的危险因素之一，数据显示约有高达40%-70%的肺癌患者同时罹患COPD[1]。COPD已经成为肺癌患者非癌症死亡的第二大原因[2]。相反，肺癌也是COPD患者死亡的重要原因。近40％的COPD患者在被诊断出肺癌后1年内死亡[3]。而相关数据显示，仅有7.1％的LC-COPD患者得到了准确、全面的诊断。
肺癌与COPD拥有着共同的危险因素和相似的病理生理机制。包括吸烟、环境污染和粉尘环境职业暴露，都是诱发上述两种疾病的危险因素。而由此产生的一系列病理生理变化则成为肺癌与COPD共同的致病机制，因而共识建议：判断高危因素并给予规范化的定期检查，进行积极治疗，对已诊断为肺癌或COPD的患者都十分重要。
手术治疗：完备的心肺功能评估 风险判定 MDT保障安全
【共识】：对患有COPD的患者进行手术治疗时，应进行完整的术前心肺功能测试、充分的术中和术后风险评估以及适当的围手术期管理，并在多学科团队讨论的基础上进行合适于患者的微创手术（推荐类别：A；证据级别：2a）。
手术根治性切除，是有望实现肺癌治愈的最佳方法。然而，约有三分之一的 LC-COPD患者由于基础条件较差，可能无法耐受肺癌手术。相关研究表明，与开胸肺叶切除术相比，实施视频辅助胸腔镜手术（VATS）下的肺叶切除术的LC-COPD患者，肺部并发症发生率较低。另一项研究表明，肺功能差的患者，在实施VATS肺叶切除术后，死亡率与肺功能正常的患者相似。因此，为了降低LC-COPD患者的死亡率，微创手术可能是首选。最近的几项前瞻性研究表明，楔形切除术和/或解剖学分段切除术，可以降低LC-COPD患者的死亡率和发病率。根据《中国多学科围手术期气道管理专家共识（2018年版）》推荐，合并COPD是术前风险因素之一，应对这些患者积极进行风险评估。其中包括：肺功能检测、积极的围手术期管理和术后支持以及多学科诊疗，都对患者最终手术效果及预后改善至关重要。
介入治疗：“全病程”肺癌患者局部治疗优选策略
【共识】：早期肺癌合并COPD患者的介入治疗：如果患者因肺功能减退而不适合手术或根治性放疗，应根据肿瘤位置、大小和临床分期等具体情况考虑介入治疗（推荐类别：A；证据级别：2a）。
对于LC-COPD早期肺癌患者，如果因肺功能和其他器官功能问题不能耐受手术或根治性放疗，则可采用放射性粒子植入治疗。2002年，CT引导下的放射性粒子植入术问世，大大提高了粒子植入治疗肺癌的准确性。对于无法接受根治性治疗的患者，CT引导下的放射性粒子植入比一线化疗具有更高的安全性，带来更高的局部控制率和生存率，是早期LC-COPD患者值得采用的治疗方法。同时，对于无法接受手术或根治性放疗的早期肺癌合并COPD患者，可根据病灶的位置、大小和COPD分级选择合适的消融技术。
【共识】：晚期肺癌合并COPD患者的姑息性介入治疗：可根据肿瘤的病理类型、分期、病灶位置和临床症状选择适当的姑息性介入治疗，以改善患者的生活质量（推荐类别：A；证据级别：2a）。
传统认为，中晚期肺癌大多以全身治疗为主，但部分患者可能因病灶侵犯或合并COPD而导致急性或重症肺癌。联合介入治疗可以缓解气道阻塞和呼吸功能受损，从而挽救生命，提高生存质量。
对于合并COPD的中晚期肺癌，可行的姑息性介入治疗可包括氩等离子凝固术、光动力疗法和冷冻消融（CRYO）治疗。其中，气管、支气管支架的临床应用，为并发严重气道狭窄的肺癌患者提供了减少呼吸道阻塞和保持气道通畅的直接方法，极大地提高了患者的生活质量。
【共识】：对LC-COPD患者进行肺减容手术：应根据COPD分级、肺功能以及肿瘤位置、大小和临床分期进行综合考虑（推荐类别：B；证据级别：2a）。
支气管镜肺减容手术（BLVR）已成为继外科肺减容手术（LVRS）之后的首选治疗方法。有报道称，合并COPD的NSCLC患者，在接受BLVR后，能够使肺功能恢复到合适水平，从而使肺癌手术切除得以成功实施。目前可用的BLVR技术包括插入支气管的单向活瓣和弹簧圈、注入支气管的生物闭塞剂、气道热消融以及通过放置气道支架为肺内减压。
放射治疗：
【共识】：对LC-COPD患者进行放射治疗：部分LC-COPD患者可能会因肺部功能下降而无法进行肺癌手术，可根据肿瘤的位置、大小、临床分期和具体情况，考虑包括适宜的放射综合治疗。在进行放射治疗时，应高度重视肺功能的评估和监测（推荐类别：A；证据级别：2a）。
立体定向放疗（SBRT）是早期LC-COPD患者的另一种治疗选择。COPD与NSCLC患者较差的预后直接相关，尤其是肺气肿和肺纤维化患者，上述相关性则更为显著。然而，目前尚无与LC-COPD患者放疗相关的高级别证据，来指导上述患者的临床实践。
合并COPD是否会增加肺癌患者放射性肺炎的发病率仍存在争议。尽管缺乏前瞻性研究数据，但许多回顾性分析一致证实，SBRT对合并COPD或肺气肿的患者是安全且可耐受的。因此，COPD并不是放疗的禁忌症。对于早期NSCLC患者，SBRT已被证明可以带来获益。因此，《共识》建议：对患有COPD的患者进行SBRT治疗，尤其是早期NSCLC且FEV1<30%的患者。而对于不适合手术治疗或不适合SBRT的局部晚期NSCLC患者，可以考虑常规放疗。
总结
本共识对于LC-COPD患者局部治疗，持积极态度。并对其中手术、介入治疗及放射治疗策略进行了推荐。对于LC-COPD患者，应在积极评估的基础上，选择适合的局部治疗手段。同时，根据共识推荐积极对驱动基因阳性的肺癌患者给予靶向抗肿瘤治疗。并对不良反应给予积极治疗处理，保障患者生存获益。
参考文献：
[1] Miao JL, Cai JJ, Qin XF, et al. Analysis of the Clinicopathological Characteristics and Risk Factors in Patients with Lung Cancer and Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Biomed Res Int 2018;2018:8398156.
[2] Zheng Y, Huang Y, Zheng X, et al. Deaths from COPD in patients with cancer: a population-based study. Aging (Albany NY) 2021;13:12641-59.
[3] Machida H, Inoue S, Shibata Y, et al. The Incidence and Risk Analysis of Lung Cancer Development in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Possible Effectiveness of Annual CT-Screening. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2021;16:739-49.
审批编号：CN-124717 有效期至：2025-11-14
本材料由阿斯利康提供，仅供医疗卫生专业人士参考，不用于推广目的
上期文章回顾：《肺癌合并COPD诊疗国际专家共识》解读第一弹——LC-COPD患者规范靶向抗肿瘤治疗
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