这是我在2022年的第70篇原创内容。
在重疾险的理赔中，有这么一类非常模糊的判定，例如“无法独立完成六项基本日常生活活动”，又例如“遗留肢体肌力Ⅲ或Ⅲ以下的运动功能障碍”。
这类日常生活能力或肢体肌力能力，病人是可以在医院中刻意伪装的，所以保险公司通常没办法得到准确判断！
我之前就处理过“脑中风后遗症”、“严重帕金森”和“中度强直性脊柱炎”等重疾险的理赔。
保险公司通常都会无视病历、要求直接面访被保险人，进行拍照和生活能力的直接测试！下面就和大家分享一起类似案例。
2016年10月,孙某投保华夏人寿的华夏健康人生重大疾病保险。
“轻微脑中风”的理赔条件是指被保险人......在确诊180天后仍然遗留一肢或一肢以上肢体肌力Ⅲ或Ⅲ以下的运动功能障碍。
2019年4月，医院内科诊断为“左侧肌力5-级”。
2019年10月，医院内科诊断为“左侧肌力4级”。
2019年11月，医院神经内科诊断为“左侧肌力4级”。
2020年4月，医院外科诊断为“左侧肌力3级”。
2020年10月，医院中医科诊断为“左侧肌力3级”。
2020年4月到10日，两次肌力诊断为3级，孙某的病历已经达到了重大疾病的理赔条件。
2020年11月，保险公司出具《理赔决定通知书》，以“申请事项未达到保险合同约定的重大疾病给付标准为由拒绝赔付保险金。
保险公司认为，孙某所患为脑部疾病应由神经科室的主治医生出具诊断，而外科和中医科就诊所得的左侧肌力检测结论不能认为已经过专科医生诊断。
说直白点就是，
保险公司认为孙某在病历上伪装了自己的肌力水平。
在2019年神经内科的所有肌力检测中，孙某都是4级，而在2020年外科和中医科的诊断结果却是3级。
保险公司认为这个过程不合常理，怀疑孙某骗保，所以索性直接拒赔。
但是“疑罪从无”，保险公司得拿出证据来才行呀。保险公司并没有相关证据证明孙谋的就诊记录和检查、诊断结论存在造假。
最终，保险公司正常赔付轻症保险金。
有时候，保险公司就是这么任性，
只要有一丝骗保嫌疑，宁愿直接拒赔。
大家要记住，
肌力和日常生活能力的理赔判定，既要看病历，也要看面访时被保险人的生活状态。
以上，具体情况具体分析，
有任何保险问题可以留言。
