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2020年10月，一位85岁的老奶奶坐着轮椅来到了我的诊室，从她身上散发出一股异常的臭味，衣服外面挂着导尿袋。老人眼睛里充满了疲惫和期待，根据长期的医学经验，我猜想她一定是得了严重的子宫脱垂。
老人开口的第一句话便是：“ 张主任，你要救救我！” 我握着老人的手，轻轻地问她：“您是不是子宫脱垂啊？”陪同的媳妇和女儿不约而同地点头。当我检查老人的身体时，还是很震惊和心痛。老人患有子宫脱垂已经将近十年，这一年由于疫情，自觉加重，直到一周前无法排尿才敢于就医。子宫嵌顿在身体外面，犹如婴儿头那么大，表面还有多处溃疡，两枚1厘米的息肉几乎堵住了尿道口，没有留置导尿的帮助，老人是无法正常排尿的，我立即决定，将老人收治住院，控制感染，评估后创造手术条件。
一、严重子宫脱垂的危害
子宫脱垂主要是中老年女性的好发病，约10%左右，但是能够及时就医的不足20%。国内国际目前统一根据盆腔器官脱垂定量（POP-Q）分度法进行分类，包含I期、II期、III期和IV期。前三期子宫脱垂可以在休息后用手汇纳至身体内，而IV期子宫脱垂则往往嵌顿在身体外面，导致尿道受压梗阻，排尿困难。这位老人遭遇了严重的子宫脱垂，住院后发现她还有严重的尿路感染、肾积水，这些并发症都是不及时就医的结果。身体上的痛楚远不及心灵的伤害，原本老当益壮的幸福生活彻底消失，留下的是自卑和恐惧。
图1：子宫脱垂的分度。来源于Health Jade Teams
二、子宫脱垂的常见原因有哪些？
女性为什么容易有盆腔器官的脱垂，而男性没有呢？这就是女性独特的身体结构造成的。大部分女性要经历妊娠和分娩，而阴道作为新生命的娩出的通道，在女性一生中同样承担着分解腹部压力的作用。我们的日常生活，如行走坐卧、说笑唱喊均会产生腹部压力，这些压力最终下传至盆底组织，进行分散释放。女性的盆底由结缔组织和韧带联接着肛提肌群组成， 犹如一个吊床，把女性的子宫、直肠和膀胱尿道托起来，保持它们的正常生理功能。子宫的正常位置在女性坐骨棘之上， 骨盆腔入口以下，在正常情况下是位于身体以内，并被子宫圆韧带、子宫骶骨韧带、子宫主韧带悬吊起来。
图2：女性子宫的盆底支撑结构。上图引用《女性骨盆底-基于整体理论的盆底功能和功能障碍及治疗》
现实生活中并非所有的女性都会出现子宫脱垂，经过全国多中心大数据的调查，以下五点是常见病因：
多次*、多次阴道分娩是比较主要的原因，妊娠期间的激素会导致盆底结缔组织的松弛，加上逐步增大的子宫对盆底的压迫，会导致盆底肌肉的撕脱，如果分娩比较困难，如巨大儿、产钳或者骨盆狭小，胎头在娩出的过程中有可能进一步损伤盆底肌群和韧带。
自然的衰老，尤其是进入围绝经期之后，女性体内的雌激素骤然减少，盆底肌肉筋膜弹性下降，会承受不住日常生活带来的腹部压力，导致子宫脱垂。
肥胖作为现代亚健康状态，不仅威胁着人类的心血管，也会带来女性盆底器官的脱垂。
慢性腹压增加，如慢性便秘、慢性咳嗽、重体力劳动，是子宫脱垂的高危因素，甚至有些年轻女性也会懔患。
比较少见的结缔组织疾病，如系统性红斑狼疮、干燥综合征、类风湿性关节炎等。
三、子宫脱垂的诊断方法
临床上子宫脱垂会经常被“误解“，患者首发症状往往是腹部下坠感、分泌物增加，会被没有女性盆底专业的医生误以为是盆腔炎、尿路感染、阴道炎甚至肿瘤。规范的妇科和盆底检查是最主要的，首先要排除女性生殖系统的肿瘤引起的不适症状，同时要进行POP-Q评分分度，如下图：
这位老人的评估结果是：是严重的子宫脱垂IV期，同时伴有尿潴留、尿路感染、肾积水、阴道溃疡，可以说，不危及生命的疾病已经严重损害了生命健康。
其次， 通过盆底三维超声进一步判断是否存在隐藏的肠疝，结合术前的肛门直肠和阴道三合诊，发现老人有严重的直肠疝，这也是子宫无法回纳的原因。
根据《女性骨盆底-基于整体理论的盆底功能和功能障碍及治疗》指导，这位老人是全盆腔的缺陷，包括膀胱脱垂、子宫脱垂、直肠疝和会阴体的损伤，以子宫脱垂的表现为主， 症状和疾病不是完全符合，这就需要妇科泌尿医生的专业判断。
四、严重子宫脱垂的术前准备
老人住院后，经过了近两周的护理和抗感染治疗，创造了手术条件。
针对尿培养的结果，选择敏感抗菌素进行静脉输注抗感染，十天后连续两次尿培养显示无菌状态。
每天进行外阴的清洁和消毒，采用局部金霉素和雌二醇乳剂涂抹上药，每日回纳子宫，减少水肿。
老人患有冠心病，冠脉狭窄将近60%，每日间断吸氧，术前得到我院心内科精准评估，建议经阴道手术，对心功能影响较小，手术安全性大。
五、严重子宫脱垂的手术方案
所有的准备都是为了一次有意义的手术， 因为只有手术才能根本提高老人的生活质量。经过慎重的考虑和沟通，老人的手术并没有采用现代的全盆底网片悬吊重建术，而是采用已有100年历史的LeFort手术，传统的往往是经典的，老人经历了两个半小时的阴式手术，切除了子宫，修补了直肠疝，封闭了阴道前后壁腔隙，同时将尿道外口韧带加固，解决了尿道粘膜外翻的问题，手术十分顺利，没有输血，在我院ICU观察两天后顺利返回普通病房。
术后第二天，老人看见我就开心地笑了，仿佛之前从未经历过那些痛苦。术后三天顺利拔除导尿管，顺畅舒服地解出了小便，再也不需要坐轮椅，可以在家人的搀扶下可以走动了。
术后七天，老人顺利出院。
2020年11月，仍然是疫情之中，一位身材娇小的老人走进我的诊室， 灿烂的笑容温暖着整个房间，她拉着我的手，连声道谢谢。
本文作者：张睿医生
上海交通大学附属第六人民医院妇产科副主任医师、医学硕士，上海市女性盆底学组委员，上海市康复医学会泌尿盆底康复专业委员，与澳大利亚Peter Petros教授合作，编译出版《女性骨盆底-基于整体理论的功能、功能障碍及其治疗》一书，并获得国家级科技进步二等奖。
擅长：
1、女性盆底功能障碍性疾病：子宫脱垂、阴道前后壁膨出、复杂的会阴体损伤、尿失禁、排便失禁的手术治疗；
2、产后女性盆底功能障碍的康复治疗：产后阴道松弛、产后漏尿；
3、外阴及阴道微整形手术：小*整形、处女膜修补、阴道紧缩；
4、宫颈癌的预防及保健：HPV疫苗的使用指导、宫颈癌的筛查；
5、擅长经自然腔道手术：经阴道无腹壁切口子宫手术、经脐孔腹腔镜微创手术。
