前一期文章：
一、什么是肺原位腺癌及前世今生？
开始之前，我们一定要理一下肺原位腺癌这个概念，最新的《WHO肺部肿瘤组织学分类》（第5版，2021年）定义：
原位腺癌（AIS, Adenocarcinoma in situ）的定义，通常是指≤30mm局限性的病灶，肿瘤细胞沿着肺泡内壁贴壁生长，且没有基底膜的浸润，也就是没有突破基底膜。
微浸润腺癌（MIA, Minimally invasive adenocarcinoma），≤30mm的孤立的腺癌，以上皮结构为主，已有基底膜的突破，向间质、向下发生浸润，而浸润的深度是小于5mm。
浸润腺癌（IA, invasive adenocarcinoma）：突破基底膜，且浸润范围大于5mm的腺癌。
从定义可以看出，诊断肺腺癌在病理组织学上都是要看到明确的特征性腺癌细胞的，区别只是有没有突破基底膜，区别只是侵犯的程度不同。原位癌和微浸润属于早期病变。
然后我们再动态的看一看这些年肺癌的病理分类变化，WHO的肺癌分类从2004年→2015年→2021年都有一个逐步的变化，可以相信，随着基因分子、免疫及临床系列的各种研究深入，这个分类肯定还会有变化的。
1、从2004年版开始WHO肺癌分类中不再使用支气管肺泡癌这个概念，提出原位腺癌（AIS）和微浸润腺癌（MIA）概念；肺原位腺癌被正式认定为肺腺癌的浸润前病变。
2、到2015年WHO提出气腔扩散的概念。认为肿瘤不只通过血管、淋巴道进行转移，还可以通过气道转移，即气腔转移。气腔转移为最新确认的一种肺癌的扩散方式，推荐肺叶切除。同时，强调了免疫组化确定组织学分型的原则，另外，WHO强调所有的患者都要做分子分型的分析（驱动基因突变检测），尤其是晚期的患者。临床上确实发现很多原位癌患者的肿瘤细胞已经发生基因突变，但也可以没有，所以这不能作为临床分型的依据。
3、2021年版，原位癌（AIS）和非典型腺瘤样增生（AAH）被定义为前驱病变，这是2021年这一版里的最大的变化。而且2015年前，肺腺癌分为浸润前病变和浸润性病变。浸润前病变，包括AAH和AIS，浸润性病变，包括微浸润腺癌（MIA）和浸润性腺癌（IA）。
有人说这是科普，你说的太专业，我很乱。那么我们再来理一理，肺原位腺癌2004年前名称是支气管肺泡癌，属预后比较好的一种肺癌，标准处理都是肺叶切除。2004年起支气管肺泡癌中肿瘤小于3cm，没有突破基底膜部分被称为肺原位肺癌，但归类为浸润前病变，随着临床经验积累，越来越多的人认为只要保证切缘距离，可以考虑亚肺叶切除。2015年多了个气腔转移概念，如发现则应行肺叶切除，当然这种情况能否归于原位癌就很值得考虑了。2021年肺原位腺癌定义没变，归类为腺体前驱病变，但编码还在肺癌系列中，治疗上多考虑亚肺叶切除就够，术后不需要辅助治疗，随访即可，患者心理负担也会好点。
从支气管肺泡癌到肺原位腺癌，从浸润前病变到腺体前驱病变，诊断在不断细化和分类在不断变化，但是肺原位腺癌的定义始终没有改变，癌还是原来那个癌，其组织细胞学上癌细胞的形态特征，免疫组化分型都没有改变，毕竟没有看到癌细胞如何诊断癌呢？所以，不论怎么改变，原位腺癌诊断的前提是首先必须是腺癌，这点没有因为其生长速度和疗效而改变。
二、那么既然一切没有改变，为什么要做这个分类改变？
因为细分以后的肺原位腺癌治疗效果实在太好，细分出来对临床处理有很好的指导作用，可以避免过度治疗。从目前大量临床经验来看，肺原位腺癌在生物学上似乎没有恶性肿瘤最根本的生物学特征：生长失去控制而快速增长、包括浸润性和转移性等特点。对于其定义和分类，学术界早就是争议不止，很多人认为其不是癌，应当归于前驱病变。于是魔幻来了，癌还是叫癌，甚至编码也不变，却归类于腺体前驱病变，这本身应该也是争议和妥协的结果。
肺原位腺癌从临床特征上看主要是有三个特点，一是发展比较缓慢，体积倍增时间一般在400多天以上，甚至可以几年没有任何变化 。二是几乎没有淋巴结转移或远处转移。三是完全切除的手术效果很好，5年生存率几乎为100%。
从目前的临床指南来看，最新NCCN指南和中华医学会肿瘤学分会肺癌临床诊疗指南（2021版），仍然还是认为治疗肺癌的标准术式是解剖性肺切除（１类推荐证据）。亚肺叶切除目前仍处于临床研究阶段。目前，意向性亚肺叶切除仅适用于以下情况(2B类推荐证据）：（a)患者功能状况无法耐受肺叶切除；（b)肿瘤直径≤2cm的周围型小结节、同时具备以下条件之一：磨玻璃成分>50%;长期随访肿瘤倍增时间>400天;病理为原位腺癌或微浸润腺癌; (c)亚肺叶切除要求 :应保证切缘>2 cm或切缘大于等于病灶直径；相比于楔形切除更推荐解剖性肺段切除；除非患者功能状况不允许，否则同样应行肺门、纵隔淋巴结采样(2B类推荐证据）。
肺是不可再生资源，大范围的肺叶切除，一切了之，虽然干净彻底，却可能过度治疗，指南总是有一定的滞后性，所以特别是对于肺原位腺癌，基于其最基本的临床特征，目前意向性亚肺叶切除指征基本上为医疗界专家所接受和执行，临床指南没有改变前，原位腺癌归类于前驱病变，更是只行亚肺叶切除的最有力证据和保障。至于早期癌中的微浸润腺癌除非病人执意于更彻底的切除一般亚肺叶切除也就够了，这也是现在更详细分型分类的重要意义，其实医生和患者都在彻底和损伤之间不断的权衡。
三、肺原位腺癌恶性度低，治疗效果好，可以随访吗？
这个说法，也对，也不对。
1. 考虑肺原位腺癌的肺部结节必须随访。这里的考虑一般是影像学上的诊断，并不等于病理确诊。有经验的专科医生确实可以通过影像学特征，对一些特征性的肺结节达到病理级的诊断，比如腺瘤样增生，原位癌，微浸润癌或浸润癌。但是再牛逼的医生也存在一定的误诊率，差别只是概率而已。“越牛逼，越容易被雷劈”，其最大的错误是在不该做猜测和决策的时候去做选择。而既然影像学上考虑肺原位腺癌，就说明这个结节不论恶性与否，其短期内是安全的，毕竟原位癌生长慢，甚至可以几年不变，手术不急于一时，完全可以在正确的风险评估下做一定时期的随访，让子弹先飞飞，下一次复查再来诊断和决策就能更接近于临床事实，准确率一定会更高，而这样的随访并不会影响最后的治疗效果。凭心而论，如果病人不在乎良恶性都要急于手术的时候，还建议你随访的医生，绝对是认真、负责和有爱心的，理由很简单，这种早期癌的手术从利益上讲医生肯定是喜欢做这个手术的，不做的理由只能是医者仁心。临床上确实存在不少的谁看了都认为像恶性的肺部结节，经过短期随访开始消散或消失的例子，从而避免了不必要的手术伤害。比如我前一阵发的帖子，这是链接：
2. 考虑原位癌的肺部结节随访应该是动态的。如果怀疑炎症不能排除的病例，可以适当消炎2周左右，一定间隔的随访可以让诊断更加明确，准确率更高。随访倾向良性的可以延长随访时间，但对于高度怀疑浸润性肺腺癌的结节以及随访过程中直径增大或者实性成分增多的，积极的外科治疗是必要的，随访并不是无休止的直至进展。原位腺癌和微浸润腺癌患者接受手术切除后，5年总生存率达到或接近100%，而一旦进展至Ⅰ期肺癌，其5年总生存率则降至73%～90%，而且必须肺叶切除术，相较于早期病例的亚肺叶切除伤害更大。所以，影像学考虑为AIS、MIA和贴壁亚型为主的浸润性腺癌是外科手术介入的最佳时机，患者能够获得最佳的治疗效果，手术时机可以根据风险评估选择近期，但不一定要马上立即，以不影响人生轨迹和职业生涯为原则。
3. 对于活检病理明确为肺原位腺癌的结节，原则上考虑尽早手术。目前没有证据说明这个病变可以逆转或消散，最多是进展慢或短期不生长，疗效好，最终还是会进展到迅速生长的浸润性癌，区别只是不同病例这个间隔时间不同而已，频繁随访等着长大，得不偿失。
4. 肺原位癌手术根据特殊情况应该区别对待。
对于老年合并其它基础疾病患者，手术风险较大，是否需行手术治疗应结合患者的预期寿命。如果他们的预期寿命短于结节进展时间，建议随访即可，这时也可以选择立体定向体部放疗或是影像引导下穿刺射频消融灭活病灶。对于年轻患者，其预期寿命很长，推荐在不需切除过多肺组织的时候选择合适的时间点进行手术治疗；
结合结节的具体位置，对于亚肺叶切除能够根治的周围型结节，可以采取积极手术干预；对于因结节位置较深而必须进行肺叶切除的结节，则建议在安全期内随访，延长高质量生活的时间；对于多发结节，在亚肺叶切除可以一次性切除干净的情况，在尽量保护肺功能争取同期切除。如果无法切除干净，或损伤太大，可以考虑只切除主要病灶和高风险病灶，其余结节继续随访。
总之，肺原位腺癌进展缓慢，是一种“懒癌”，和传统肺癌不同，外科处理窗口期长，但是对于病理确认的原位腺癌可以随访这种说法，原则上我是不同意，择期手术或许是较为合适的治疗方法，早手术切除的范围可以小点，损伤更小，术后也不要特殊治疗，随访就好，不要过分紧张，更不要惶惶不可终日。随访更多的原因是诊断还无法完全确定或个人情况不允许，当然一切的决策还得患者自己决定，医生只能如实告之。
原位癌可以不可以随访，欢迎大家评论，点赞，加关注。
作者简介：福建医科大学附属第一医院胸外科主任医师，医学博士，副教授，硕士生导师，福建省医学会胸外科分会常委，福建中西医结合学会创伤分会常委，微创学分会，胸外科分会委员，微创分会心胸外科学组委员，福建省胸心外科学会胸腔镜外科学组委员，海峡两岸医药卫生交流协会肿瘤防治专家委员会胸部肿瘤专业学组委员.
擅长：胸部肿瘤（肺，食管，纵隔）微创治疗及手汗症手术微创治疗。
门诊时间：周五上午
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