注意缺陷障碍伴多动（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）又称为多动性障碍，是一类儿童时期常见的心理行为问题，主要表现为与年龄不相称的注意力易分散，注意广度缩小，不分场合的过度活动和情绪冲动，并伴有认知障碍和学习困难，智力正常或接近正常。ADHD的患病率一般报道为3%～5%，男女之比为（4～9）∶1。国外报道学龄期儿童的患病率为4%～20%，而国内也高达1.3%～13.4%。
我国儿童ADHD发病率呈上升趋势，严重影响患儿的学习和社会功能，对家庭也有很大的影响。部分患儿的症状可从童年持续到成年期，如果不及时采取干预措施，对患儿本人及社会都可造成较大危害。ADHD病因复杂，表现多样，诊断主要根据老师及家长提供的病史，并同时具有活动过度、易冲动表现，结合临床评定，以及对患儿的神经系统及精神方面检查的结果，做出正确的判断。ADHD可依据症状维度分为注意缺陷型（predominantly inattentive type，PI）、多动/冲动型（predominantly hyperactive/impulsive type，HI）和混合型（combined type，CT）三个亚型。
诊断标准
美国（2013）出版的《精神障碍诊断和统计手册》第五版（DSM-5）的标准：DSM-5 ADHD诊断标准A一种持续的注意缺陷和（或）多动-冲动的模式，干扰了功能或发育，以下列（1）和（或）（2）为特征。
（1）注意障碍：下列症状有6项（或更多）持续至少6个月，且达到与发育水平不相符的程度，并直接负性地影响社会和学业/职业活动。需要说明的是，这些症状不仅是对立行为、违拗、敌意的表现，或不能理解任务或指令；年龄较大（17岁及以上）的青少年和成人，至少需要符合下列症状中的5项。①经常不能密切关注细节，或者在作业、工作或其他活动中犯粗心大意的错误（例如，忽视或遗漏细节，工作不精确）。②在任务或游戏活动中经常难以维持注意力（例如，在听课、对话，或长时间的阅读中难以维持注意力）。③当别人对其直接讲话时，经常看起来没有在听（例如，即使在没有任何明显干扰的情况下，也会显得心不在焉）。④经常不遵循指示以至于无法完成作业、家务或履行工作中的职责（例如，可以开始执行任务但很快就失去注意力，容易分神）。⑤经常难以组织任务和活动（例如，难以管理有条理的任务；难以把材料和物品放得整整齐齐；凌乱，工作没有头绪；不良的时间管理；不能遵守截止日期）。⑥经常回避、厌恶或不情愿从事那些需要精神上持续努力的任务（例如，学校作业或家庭作业；对于年龄较大的青少年和成人，则为准备报告、完成表格或阅读冗长的文章）。⑦经常忘记任务或丢失活动所需的物品。⑧经常容易被外界的刺激分神。⑨经常在日常活动中忘记事情（例如，做家务、外出办事、回电话、付账单等）。
（2）多动和冲动：下列症状有6项（或更多）持续至少6个月，且达到与发育水平不相符的程度，并直接负性地影响社会和学业/职业活动。需要说明的是，这些症状不仅是对立行为、违拗、敌意的表现，或不能理解任务或指令；年龄较大（17岁及以上）的青少年和成人，至少需要符合下列症状中的5项。①经常手脚不停地动，或在座位上扭动。②当被期待坐在座位上时却经常离座。③经常在不适当的场合跑来跑去或爬上爬下（青少年或成年人，可能只是坐立不安的主观感受）。④经常无法安静地玩耍或从事休闲活动。⑤经常“忙个不停”，好像“被发动机驱动着”（例如，在餐厅、会议中无法长时间保持不动或觉得不舒服；给他人的感受为坐立不安或难以跟上）。⑥经常讲话过多。⑦经常在提问还没有讲完之前答案就脱口而出（例如，接别人的话；不能等待交谈的顺序）。⑧经常难以等待轮到自己（例如，排队等待时）。⑨经常打断或侵扰他人（例如，插入别人的对话、游戏或活动；没有询问或未经允许就开始使用他人的东西）。
DSM-5 ADHD诊断标准B若干注意障碍或多动-冲动的症状在12岁之前就已经存在。
DSM-5 ADHD诊断标准C 若干注意障碍或多动-冲动的症状存在于两个或更多的场合（例如，在家里、学校或工作中；与朋友或亲属互动中；在其他活动中）。
DSM-5 ADHD诊断标准D 有明确的证据显示这些症状干扰或降低了社交、学业或职业功能的质量。
DSM-5 ADHD诊断标准E 这些症状不能出现在精神分裂症或其他精神病性障碍的病程中，也不能用其他精神障碍来更好地解释（例如，心境障碍、焦虑障碍、分离障碍、人格障碍、物质中毒或戒断）。
标注是否是：
组合表现：如果在过去的6个月内，同时符合诊断标准A1（注意缺陷）和诊断标准A2（多动-冲动）。
主要表现为注意缺陷：如果在过去的6个月内，符合诊断标准A1（注意缺陷）但不符合诊断标准A2（多动-冲动）。
主要表现为多动-冲动：如果在过去的6个月内，符合诊断标准A2（多动-冲动）但不符合诊断标准A1（注意缺陷）。
标注如果是：
部分缓解：先前符合全部诊断标准，但是在过去的6个月内不符合全部诊断标准，且症状仍然导致社交、学业或职业功能方面的损害。
标注目前严重程度：
轻度：存在非常少的超出诊断所需的症状，且症状导致社交或职业功能方面的轻微损害。
中度：症状或功能损害介于轻度和重度之间。
重度：存在非常多的超出诊断所需的症状，或存在若干特别严重的症状，或症状导致明显的社交或职业功能方面的损害。
鉴别诊断
临床上，伴有多动症状的疾病多种多样，除了注意缺陷多动障碍外，其他儿童精神障碍（如心境障碍、焦虑障碍、品行障碍或人格障碍等），神经系统疾病，遗传代谢性疾病，以及某些躯体疾病、药物不良反应等亦可伴有多动的表现，要予以鉴别。
1.顽皮的正常儿童一般发生在3～6岁，以男孩多见，这种儿童很活泼，动作也可以很多，注意集中时间短暂。但这些小儿的多动常出于无关刺激过多、疲劳、学习目的不明确，注意缺乏训练，不善于正当转移，平时未养成有规律的生活。对哌甲酯（利他林）出现兴奋失眠的反应。
2.精神发育迟滞可出现坐立不安、多动和注意力涣散、易冲动等。但询问病史时，这类儿童往往有生长发育障碍，如开始走路、说话均比正常儿童晚，常伴有特殊面容及神经系统体征。智力测验IQ在70以下，且社会适应能力普遍低下。
3.抽动-秽语综合征常伴有注意缺陷多动障碍的表现，但主要表现为不自主、间歇性、多次重复的抽动，包括发音器官的抽动，同时伴有阵发性污秽词语、吼叫，模仿言语及模仿动作。服氟哌啶醇有效，而哌甲酯无效。
4.不伴ADHD的特定学习困难这类儿童由于某种原因对学习感到厌烦，且学习上屡屡受挫，而显得坐立不安，注意力涣散。这是不适应学校处境的反应。
5.品行障碍某些品行障碍的儿童也常表现为不安心学习、多动，但突出表现是反复的、持续的违反社会道德准则，侵犯别人和公共利益的反社会行为。
6.儿童焦虑症常由各种精神紧张引起。小儿表现为坐立不安，注意力集中困难，脾气暴躁及易于冲动。但突出症状是焦虑。如仔细了解，可见这些情绪反应有明显的心理社会因素，并与外界环境有密切联系。
7.儿童躁狂症患儿除了兴奋好动外，尚有情绪过度愉快，言语显著增多，但无中心思想，随境转移。常有夸大色彩，爱开玩笑，终日忙忙碌碌，但事事有头无尾。注意力涣散，理解力肤浅。患儿睡眠常明显减少。病前性格外向，往往有家族史。
8.儿童精神分裂症起病早期可有活动过多和行为冲动，但一般起病较晚（6岁以后），且伴有精神分裂症特征，如个性改变、情感淡漠、行为怪异、思维障碍、妄想和幻觉等，可资鉴别。
9.癫痫常有活动过多。但有阵发性发作表现，脑电图有棘波、尖波、棘-慢波等癲痫特有的改变。发作控制后活动过多和冲动性等症状可获改善。
10.中枢神经系统感染如脑炎后遗症期，可表现为多动、注意力不集中等，但病初有全身中毒症状及抽搐、昏迷等神经系统症状，往往有神经系统定位征，脑脊液检查示炎症性改变，头颅MRI可辅助诊断。
11.中毒某些药物或食物中毒，可引起继发性脑部损害而出现多动表现，但仔细询问病史可问出误服药物、食用有毒或变质食品等病史，往往伴有呕吐、腹泻及其他症状，血药浓度监测有利于诊断。
12.肝豆状核变性（Wilson病）是铜代谢障碍所引起，有肝损害，锥体外系体征及精神障碍。但角膜可见Kayser-Fleischer 环（K-F环），血清铜蓝蛋白降低等特征可资鉴别。
13.风湿热舞蹈病 可有肢体不自主的舞蹈样动作及情绪改变。但常伴有心脏炎症、关节疼痛，实验室检查ASO、血沉、CRP增高等提示风湿热的诊断。
共患病
虽然ADHD需与其他发育障碍或精神障碍相鉴别，但是ADHD儿童伴随其他发育障碍或心理障碍很常见，至少1/3 的ADHD儿童合并有其他障碍。ADHD 常见共患病：对立违抗性障碍、品行障碍、焦虑障碍、心境障碍、学习障碍、抽动障碍、物质滥用等。
经验体会
多动是由于多种生物化学因素、神经心理因素、环境因素及遗传因素等病因，单独或协同造成的一种综合性障碍。由于病因不同，患儿可能有不同的伴随障碍（如情绪障碍、学习障碍、品行障碍），症状学特征（如活动过度、易冲动、注意力不集中等），以及症状持续时间的不同、性别差异等。对于中重度多动患儿，根据DSM-5的诊断标准，较易得出诊断。
但对于轻度多动的患儿，特别是婴幼儿时期，正常的多动与多动障碍的界限不清，年龄越小越易混淆，常引起误诊。而且临床上有许多疾病（包括神经精神疾病、遗传代谢性疾病等）可以伴有多动的表现，要注意鉴别。
因此，作为医师，必须详细而耐心地询问病史，根据父母、老师的观察，结合患儿年龄、性别、智商及活动的性质、环境，既往病史、家族史等，判断是否有活动过多和冲动性、注意力不集中、其他系统及精神障碍的表现。并予以临床评定，辅以心理测试、脑脊液、脑电图检查等，做出正确的诊断。
应重视ADHD的诊断线索，如儿童前期的过分喧闹和捣乱，不好管理，惹人厌烦；学龄期的不安静/好动和注意力不集中；青少年期的做事不考虑后果，经常跟父母顶嘴、与老师争执等。当个体出现上述问题时应及时就诊并进行诊断评估。另外，近年来报道，微量元素血铅增高与儿童多动密切相关，所以临床上微量元素血铅水平检测不容忽视。
内容摘自：《儿科临床思维》第3版
易著文 吴小川 主编
科学出版社赛医学（sci_med）
科学出版社医药卫生分社订阅号
