——胸外科医师协会/美国胸外科协会关于B型主动脉夹层治疗的临床实践指南
翻译：河南省胸科医院心血管外科六病区 田振宇
【摘要】
随着管理B型主动脉夹层(TBAD)患者的技术和方法的迅速发展，美国胸科外科医生协会(STS)和美国胸科外科协会(AATS)召集了一个由专家组成的主动脉外科医生小组，系统地回顾了当前的数据，为TBAD患者的管理提供建议。
【主要研究成果】
I类建议包括采用循序渐进的方法对TBAD患者进行评估和治疗，然后进行密切的临床监测。对于无并发症的TBAD患者，最佳药物治疗（OMT）仍然是推荐的治疗方法。胸主动脉腔内修复术(TEVAR)适用于复杂的超急性、急性或亚急性TBADs，且TEVAR具有良好的解剖学基础。即使给予最佳药物治疗（OMT），结缔组织疾病患者患有TBAD并伴有疾病的进展，开放性手术修复比TEVAR更合理，是结缔组织疾病患者的一种更持久的治疗方法。如果TEVAR覆盖范围阻碍LSA顺行血流，建议行左锁骨下动脉(LSA)血运重建以降低脊髓缺血(SCI)的风险。
其他强烈的建议包括，对于有介入指征的慢性TBAD患者，应考虑开放手术修复，除非合并症令人望而却步。TEVAR对于慢性TBAD患者来说是合理的，这些患者有合适的解剖结构进行干预，但由于合并并发症而有很高的开放修复术并发症的风险。
【局限性】
总体而言，缺乏随机临床试验的高质量数据限制了在几个高优先领域提出强有力的循证建议的能力，包括对具有高危特征的TBAD患者进行干预的最佳时机，或在无并发症的TBAD中常规使用TEVAR以预防长期主动脉相关并发症和死亡。有几个建议是基于非随机数据或专家共识的。
【引言】
主动脉夹层是最常见的灾难性主动脉事件。1950年，Levinson及其同事在58例尸检证实的主动脉夹层中发表了开创性的报告。在那之后的几年里，Robert Shaw博士率先提出了主动脉夹层开窗(通过腹膜进行)的概念，用于治疗下肢灌注不良的主动脉夹层。随着时间的推移，主动脉夹层的诊断和治疗不断发展，通过仔细的计划和适当的干预，结果改善了预后。值得注意的是，一种期待的方法基本上产生了与20世纪50年代这些早期报告中看到的相同的不良结果，从而证明了一种深思熟虑和谨慎的方法是合理的，其中包括根据临床、病理和解剖学特征进行针对患者的介入或开放手术治疗。
在全球范围内，报告的主动脉夹层在美国的发病率为每10万名患者中有3到10例，在瑞典高达每10万名患者中有16例。鉴于许多患者在到达医院之前死亡，而且死因从未证实，这些人口报告可能没有充分反映急性主动脉夹层的真实发病率。
主动脉夹层的解剖范围对患者的预后和治疗有重要影响。DeBakey和Stanford分类模式是最常用的用于编码疾病解剖范围的方法。急性A型主动脉夹层(TAAD)患者，约占所有主动脉夹层的三分之二，如果不紧急手术治疗，死亡率很高。现有证据和指导治疗TAAD患者的指南建议大多数患者手术治疗而不是药物治疗。
与之形成鲜明对比的是，无并发症(没有破裂或灌注不良的证据)的TBAD的OMT历来是公认的标准，而开放手术则保留给复杂的(破裂、灌注不良)病例。然而，在过去的20年里，血管内治疗已经越来越多地被用于治疗复杂的TBAD患者和那些与不良后遗症相关的“明显特征”的患者。尽管支架移植物用于急慢性TBAD的TEVAR于2013年首次获得美国食品和药物管理局(FDA)的批准，但迄今为止指导适当使用标准的大型临床试验一直有限。鉴于目前可供选择的治疗方法，这份由美国胸科外科医生协会(STS)和美国胸科外科协会(AATS)联合专家小组提出的指南试图为TBAD患者提供一个目前的治疗框架。
【研究方法】
STS/AATS指南指导委员会提出了这篇手稿的主题，并在审查了利益冲突披露后提供了作者名单。2018年，这一话题和作者都得到了两个学会领导层的批准。为了确定最优先的主题而进行的系统回顾产生了11个问题，采用了对患者、干预、比较、结果(PICO)的形式。2019年9月，使用MEDLINE和Embase执行了使用Pico问题的搜索策略(在线数据补充1)，产生了704个可能相关的摘要。总共有50份手稿符合纳入标准，并对这份手稿进行了审查，并手动扫描了参考文献清单，以寻找任何相关的附加标题。数据提取到证据表(在线数据增补件2)。随机试验和荟萃分析使用自定义偏差风险检查表(在线数据补充3)进行评估，而非随机数据使用纽卡斯尔-渥太华量表(在线数据补充4)进行评估。
这些建议是根据美国心脏病学会/美国心脏协会分类系统(图1)使用改进的德尔菲法制定和评级的。最终手稿由STS/AATS指南指导委员会联合批准，然后由STS循证外科工作人员、理事会质量、研究和患者安全运营委员会、执行委员会以及AATS指南委员会和执行委员会独立批准。
图1 美国心脏病学会/美国心脏协会推荐系统：将推荐级别和水平应用于患者治疗中的临床策略、干预、治疗或诊断。*(2015年8月更新)。经许可转载，《循环》。2016；133：1426-1428,2015美国心脏协会，Inc.
没有任何商业实体提供资金或以任何方式影响这份手稿。利益冲突披露的完整清单可在在线数据补充5中找到。
STS和AATS承诺在5年内更新这份手稿，在这一点上，这份文件应该被认为是过期的。
【TBAD的病理生理学】
主动脉夹层的病因被认为与内膜撕裂、血管破裂(壁内血肿)或动脉粥样硬化斑块/溃疡破裂加重了主动脉中层的潜在软弱有关。初次进入撕裂的位置和主动脉扩散的程度决定了急性主动脉夹层的临床病程。最初的主动脉壁损伤发生在内膜/中层水平后，传播可以发生在近端和/或远端。虽然原发性进入撕裂通常可以分配给主动脉节段，但近端/远端的传播和主动脉受累的程度决定了疾病的分类(无论是Stanford还是DeBakey)、临床病程和处理。
传统上，降主动脉位于或超出LSA的原发性入口处撕裂，其传播受到LSA近端的限制，通常被归类为Stanford B型或DeBakey III型主动脉夹层。主动脉上支常作为限制逆行传播的解剖屏障。位于LSA近端主动脉弓内的入口撕裂(可能会进一步逆行进入主动脉弓，但不会进入升主动脉)被称为非A-Non-B夹层；如果进一步向升主动脉逆行延伸，则为逆行StanfordA型或逆行DeBakey I型夹层。
血管外科学会和STS定义了一个新的分类系统，该系统提供了一个便于描述和报告主动脉夹层的命名法。根据该分类系统，A型描述在0区有入口撕裂的任何主动脉夹层，而B型包括任何在1区或更远的主动脉区有入口撕裂的主动脉夹层。除了被确认为B型，夹层还被进一步分类为2个下标B(Pd)，描述受累的最近端区域(P)和最远端的受累区域(D)(图2)。例如，TBAD在第4区有入口撕裂，逆行延伸至主动脉中弓，顺行延伸至主动脉分叉正上方，可描述为B.2。此外，TBAD视力被定义为(1)复杂、(2)高风险或(3)简单(图3)。
图2 血管外科学会/胸外科学会主动脉夹层分类系统
图3 主动脉夹层敏锐度
当夹层危及流向末梢器官的血液时，就会发生灌注不良。据报道，当最初的入口撕裂起源于成角度的主动脉节段时，如主动脉弓远端或降主动脉近端，灌注不良的发生率增加。降主动脉假腔的远端传播可能导致真管腔塌陷，导致内脏、肾脏、脊髓和/或四肢灌注不良。“灌注不良综合征”是指内脏、肾脏、下肢、脑或脊髓血管床的终末器官缺血。通过临床检查(如肢体脉搏减弱/不对称)或放射成像，其定义为流向重要器官动脉床的血流量减少。患者是否患有灌注不良或灌注不良综合征是基于临床、生化和影像学结果的临床决定。
随着时间的推移，假腔的加压和退变可能继发于动脉瘤的形成。一种假设是，流入和流出假腔的血液之间的不匹配可能会导致假腔的增压。影响假腔加压的形态学特征包括初级入口撕裂的位置和大小，以及管腔之间的交通的数量和大小。高流入(大的内膜撕裂)和低流出(小的远端撕裂，很少间隔开窗)会导致假腔平均压高和增大。
介入的基本原则是排除原发入口撕裂，恢复进入主动脉及其主要分支的真正管腔的正常血流。虽然仅覆盖原发入口撕裂通常就足够了，但当管腔之间存在额外的交通时，可能需要移植物、支架或支架移植物延伸来解决残留的真性管腔塌陷。此外，支架移植物导致的新破口(SINE)可能进一步防止真正的管腔扩张。在内脏动脉吻合口水平持续真腔塌陷的情况下，使用无覆膜支架进一步稳定真腔可能是有帮助的。一旦主动脉真腔扩张，通常不需要对主要分支进行额外的腔内治疗。
【急性复杂型TBAD】
*TEVAR适用于复杂的超急性、急性或亚急性TBAD伴破裂和/或灌注不良，以及TEVAR的有利解剖。(建议类别[COR]I，证据水平[LOE]B-非随机化[NR])。
*对于那些解剖结构不适合TEVAR的患者，应考虑对复杂的超急性、急性或亚急性TBADs进行开放式手术修复。(COR IIA，LOE B-NR)。
*复杂的超急性、急性或亚急性TBADs可考虑开窗治疗。(COR IIB，LOE C受限数据[LD])夹层的慢性化可能会影响发病/死亡的风险以及血管内治疗的疗效。主动脉夹层现在根据出现症状的时间被分为超急性(<24小时)、急性(1-14天)、亚急性(1-90天)和慢性(>90天)。TBAD被进一步分类为“复杂的”、“具有高风险特征的”或“不复杂的”。复杂的夹层以存在灌注不良综合征或破裂为特征。高危特征可能包括顽固性疼痛、顽固性高血压、血性胸腔积液、主动脉直径>40 mm、影像证据显示灌注不良、入口撕裂或内径>22 mm。无并发症的TBAD没有破裂、灌注不良综合征或高危特征的证据。引起灌注不良综合征的分支血管阻塞可以是动态的、静态的或两者兼而有之。对于动态梗阻，血流动力，如假腔加压增加，会在收缩期间移动夹层隔膜/瓣的位置，导致暂时性梗阻，从而减少分支血管真实管腔的流量(图4)。动态分支血管受损可以是一过性或间歇性的，抗脉冲治疗可以减轻间隔移位，改善真正的管腔血流。分支血管的静止性阻塞是由于假腔明显压缩了开口或附近的真腔，没有远端开窗/折返性撕裂、瓣膜套叠进入开口，或假腔相关血栓形成造成静止性阻塞(图3)。这些不同的原因(静态的、动态的或两者兼而有之)对成功治疗终末器官缺血有一定的意义。在不良灌注综合征患者中，80%有动态梗阻。在这些病例中，TEVAR覆盖了原发撕裂和真腔与假腔之间的任何其他主要交通，可以通过恢复足够的血流进入真腔来逆转灌注不良。
大约20%的急性TBAD患者会有灌注不良综合征，其中5%到7%会有内脏缺血。在国际主动脉夹层(IRAD)数据中，内脏缺血与住院死亡率密切相关，分别为30.8%和9.1%(优势比[OR]，3.33；P<0.0001)。有灌注不良的TBAD越来越多地进行血管内治疗，从1996-2001年IRAD时代早期的35%上升到后来的68%。伴随这一转变，开放手术从47%降至18%。在内脏缺血的情况下，开放手术和血管内修复的死亡率相似(25.8%比25.5%，P均不显著)。
TEVAR可以迅速控制破裂或覆盖初次进入撕裂处，以恢复真正的管腔血流，从而减少缺血时间，并比单独或联合开放手术治疗结果得到改善。总体而言，累积的数据表明，与单独开放手术或药物治疗相比，TEVAR治疗复杂的TBAD的结果有所改善。因此，TEVAR已成为复杂TBAD的一线治疗方法。然而，仅TEVAR能否成功重建动脉-器官末端血流取决于灌注不良的潜在病因。
一些已发表的系列报道描述了复杂TBAD的血管内治疗，但很少有报告特别详细说明内脏灌注不良综合征患者亚群的治疗或结果。在详细描述灌注不良区域的研究中，内脏灌注不良的比例从7.6%到60%不等。两个系列报告不需要辅助分支支架或开窗，但一个报告TEVAR后结肠切除，另一个报告术后第11天死于持续性内脏缺血。
来自2个大容量欧洲中心的一份报告描述了41名复杂的TBAD患者，总的分支血管支架置入率为41%。近四分之一(n 4[23.5%])的内脏灌注不良患者接受了分支支架或开窗手术。30天的死亡率为17.1%，其中2人死于肠梗塞，3人在没有进一步内脏血管重建的情况下接受了肠切除。
其他三个复杂的TBAD系列报告了总的附属分支支架置入率为13.7%到22%，包括内脏分支，没有肠切除或肠道相关死亡病例。在最新的IRAD报告中，在51名合并内脏缺血的急性TBAD患者中，63%接受了TEVAR，31%接受了开窗治疗，33%接受了分支血管支架置入术。
密歇根大学(University Of Michigan)的研究小组报告了他们对182例急性TBAD合并灌注不良综合征(即无破裂)患者使用分支支架置入术和开窗术(无TEVAR)作为主要治疗策略的研究。其基本原理是，该策略既可治疗动态和静态梗阻，又可避免TEVAR的风险，包括逆行A型夹层、卒中和脊髓损伤的神经系统并发症、坏死组织周围的移植物感染以及LSA的覆盖。该入路首次被用于降低合并内脏缺血的急性TAAD夹层的高手术死亡率。这一策略的作用机制是将折返性撕裂引入主动脉远端，并稳定皮瓣运动，以防止动态阻塞。任何残留的静止性分支血管阻塞都会通过分支动脉支架置入术进行治疗。在22年的时间里(1996-2018年)，密歇根小组报告了7.7%的死亡率(过去8年没有死亡)和0%的瘫痪。
通过将有灌注不良的急性TBAD“转换”为解剖学特征不复杂的TBAD，仍然存在主动脉破裂和夹层持续生长的风险，这与使用TEVAR时的情况不同，TEVAR不仅可以解决灌注不良问题，还可以治疗胸主动脉。事实上，据报道，开窗和支架置入术的再干预率在5年为21%，在10年为31%。这些担忧，以及缺乏成功开窗的专业知识，限制了许多中心的广泛采用。支架辅助球囊诱导的主动脉夹层破裂和再分层(稳定技术)在几个小系列患者中通过诱导完全假腔闭塞，在实现夹层主动脉完全修复方面显示了有希望的早期结果。
【稳定型TBAD】
急性/亚急性无并发症TBAD的评估和治疗应采用循序渐进的方法，包括确定最初进入撕裂部位的位置，确定夹层到LSA的距离和距离，校准最大正交主动脉直径，确认没有任何器官灌注不良或其他复杂疾病的指征。(COR I，LOE B-NR)OMT是无并发症TBAD患者的推荐治疗方法。(COR I，LOE B-NR)。
*对于无并发症的TBAD患者，可以考虑预防性TEVAR，以减少晚期与主动脉相关的不良事件和与主动脉相关的死亡。(COR IIB、LOE B-NR)。
*建议对出现急性TBAD的患者在出院后进行密切的临床随访。与TAAD相比，(COR I，LOE B-NR)TBAD具有更良性的自然病史。OMT意味着持续的抗冲动治疗既可以控制高血压和心率，又可以限制收缩早期左室压力的最大变化，血压<120/80mmHg，心率<70次/分钟是最佳的，a和b受体阻滞剂是有用的主要药物。一旦心率控制确立，血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂和/或二氢吡啶钙通道阻滞剂也可能有用。
然而，密切监测表明，随着时间的推移，很高比例的TBAD患者将经历随后的后遗症，导致死亡或需要干预。单中心、临床试验和注册数据报告的动脉瘤样变性比率超过70%，死亡率在3至5年内接近25%至30%。动脉瘤样主动脉变性是疾病慢性期干预的突出指征。某些形态学特征(管腔的大小和位置)的存在。主动脉夹层中支架移植物的研究(而不是试验)前瞻性地比较了预防性TEVAR加OMT和单纯OMT在无并发症TBAD患者中的作用，这些患者从症状开始的前2周内都是稳定的。在2到52周(亚急性期和慢性期)期间，研究患者被随机分为两个治疗队列中的一个。主要终点是2年时的全死因死亡率。次要终点是主动脉相关死亡和进行性主动脉病理和主动脉重塑的形态学证据(真腔恢复或假腔收缩和假腔血栓)。尽管TEVAR/OMT组(91.3%)与OMT组(19.4%)相比出现了有利的主动脉重塑，但两年后全因死亡率或主动脉相关死亡率的主要终点没有差异。这项试验及其设计被批评为动力不足，测量的结果时间太短，从OMT到TEVAR/OMT的交叉率太高(16.2%)。尽管有这些批评，患者随后被监测了5年(INSTEAD-XL研究)。尽管这些结果测量是在特殊情况下建立的，5年时，TEVAR/OMT与主动脉特异性存活率的改善和延缓疾病进展有关。
ADSORB试验(急性夹层支架移植或最佳医疗治疗)比较了OMT和OMT TEVAR在急性、无并发症TBAD患者中的疗效。1年后的主要终点是合并不完全/无假腔血栓形成、主动脉扩张或主动脉破裂。结论：支架植入术可导致假腔血栓形成和管腔直径缩小，但需要进行长期疗效比较。这些较长期的终点尚未报告。
认识到这两个随机试验的显著方法学局限性，其他观察性研究也是相关的。例如，Iannuzzi和他的同事将8717名OMT患者与266名接受TEVAR的患者和182名接受开放手术的患者进行了比较。OMT组、开放手术组和TEVAR组的5年生存率分别为59.8%、66.7%和75.9%(TEVAR与OMT风险比为0.68；95%CI为0.55~0.83；P<0.01)。在这项分析中，患者并不匹配，TEVAR和手术患者明显比OMT患者年轻和健康。此外，TEVAR患者的随访时间中位数仅为1.5年。
同样，Qin和他的同事对154名OMT患者和184名TEVAR患者进行了比较，发现TEVAR患者的5年生存率估计良好(89.2%vs85.7%；log等级P=0.01)。Shah 和他的同事对4706名患者进行了研究，重点是安全性结果，结果显示，两组患者的30天死亡率没有显著差异，但TEVAR患者中风的几率增加了61%(8.1%比4.6%；OR 1.61；95%CI，1.14-2.27；P=0.0073)。
在解释这些研究时有必要谨慎一些，因为治疗选择不是随机的，在Shah和他的同事的报告中，除了年龄之外，潜在的混杂变量也没有被考虑在内。
【稳定型TBAD自然病史】
急性期过后，夹层内膜片变硬，夹层过渡到慢性期。在慢性期，僵硬、有疤痕的夹层内膜片使主动脉对随后的TEVAR假腔压缩和真腔扩张的反应较差，因此，TEVAR在传递有利的重构方面可能不那么有效，正如在急性和亚急性期所观察到的那样。然而，慢性期主动脉弓出现灌注不良或夹层逆行传播等并发症的情况很少见。进行性主动脉扩张是慢性期最常见的后遗症。急性期和亚急性期TEVAR的支持者认为，早期干预可能会减轻慢性期动脉瘤进展的发生率。
【急性稳定型TBAD的治疗策略】
OMT是目前所有无并发症TBAD患者的护理治疗标准。通过对主动脉成像进行彻底的形态学分析，可以识别出除OMT外，早期TEVAR还可能有益于高危特征的患者。INSTEAD-XL试验提供了支持TEVAR加OMT的最佳可用证据，如前所述。因此，对于具有合适解剖学特征和高风险特征的稳定型TBAD，可以考虑先发制人的TEVAR以改善晚期预后。
【形态学特征具有较高的晚期后遗症风险稳定型TBAD】
初始破口位于主动脉弓大弯侧可能预示着较高的灌注不良和迟发性动脉瘤扩张的风险。初始破口靠近LSA开口似乎也影响在症状出现后的最初14天内并发症的发展，其中距离LSA开口较短的距离与较高的风险相关。
初始总主动脉直径为40 mm或初始假腔直径为22 mm均被确认为随后动脉瘤进展的独立预测因子。胸腹主动脉真腔和假腔之间内膜片破口的数量和大小可能预示随着时间的推移动脉瘤的扩张。即使在TEVAR后，TEVAR远端的大的继发性或折返性撕裂(例如，远端的内漏)也可以预测随后的胸腹扩张。部分(不完全的)假腔血栓也被确定为TBAD不良结局的独立预测因素(表1)。
【逆行TAAD的风险】
在无并发症的TBAD中，预防性TEVAR旨在预防预期的晚期不良主动脉事件。然而，TBAD的TEVAR术后延迟逆行TAAD是公认的潜在致命性并发症，发生率为1.3%-11%。TEVAR后逆行TAAD的危险因素包括支架移植物尺寸过大，使用近端裸弹簧支架移植物，主动脉弓扩张，弓内近端撕裂，显著的“鸟嘴”(支架移植物近端未能在较小的弯曲处对位)，以及支架移植物锚定在LSA近端。硬象鼻手术已经应用于符合治疗条件的TBAD患者，并具有逆行TAAD的高风险。这种方法已经用于精心挑选的近端I型内漏或逆行TAAD高危患者。
【慢性TBAD】
对于有介入指征的慢性TBAD患者，应考虑开放手术修复，除非合并并发症令人望而却步或解剖结构不适合TEVAR。(COR IIA，LOE B-NR)。
TEVAR对于有合适解剖学干预指征的慢性TBAD患者是合理的(充分的着陆区，没有上升或弓形动脉瘤)，并且由于合并并发症而有很高的开放修复术的风险。(COR IIA，LOE B-NR)。
对于有较大腹主动脉瘤、远端着陆区不足和/或较大远端折返性撕裂的慢性TBAD患者，不推荐单独使用TEVAR作为唯一治疗方法。(COR III：无益处，LOE C-LD)。
【干预的适应症】
慢性环境下选择性干预的适应症包括瘤样扩张(总计55-60 mm)、直径增大率(>10 mm/年)和/或症状(疼痛、灌注不良)。急性再夹层或破裂(即急性主动脉综合征)的表现应要求对急性主动脉夹层进行适当的干预。
【外科手术】
慢性TBAD动脉瘤样变性的患者通常累及主动脉内脏段(DeBakey IIIB型)，通常也累及髂动脉(第10区)。受动脉瘤影响的主动脉部分可能累及整个胸腹主动脉，也可能局限于更近端的降主动脉。
在开放的胸腹主动脉手术中，与未夹层的动脉瘤相比，慢性夹层本身并不是中风或截瘫的特定危险因素。虽然分期修复方法已被证明通过减少脊髓缺血来减少神经系统并发症，对动脉瘤进行有限的下行置换并将夹层远端的主动脉留在胸腹主动脉中会使患者容易进一步的动脉瘤样变性。血管内治疗胸腹主动脉夹层动脉瘤的选择仍然受到入路和解剖学的很大限制。在选择开放方法时，可以指导有关修复程度的选项的数据有限。Pujara和他的同事显示，慢性TBAD下行或胸腹联合修补术后，早期结果合理(死亡率8%)，远期结果较差(47%-51%的5年无事件存活率)。
这些手术类似于已经描述的单独针对动脉瘤的手术，考虑到主动脉夹层引起的形态学变化，还有一些额外的考虑。手术通常在体外循环支持(低温循环停止或部分左心转流)和脑脊液(CSF)引流的情况下进行。关于体外循环支持类型和操作的决定可能取决于外科医生的喜好或夹闭夹层近端主动脉的能力，这种夹层通常起源于LSA。节段性肋间分支再植可能很困难，因为剥离通常会累及或损害肋间动脉开口。同样，涉及内脏分支血管的夹层可能会使重建变得更加复杂，或者需要主动脉或吻合口分支血管远端开窗。直接搭桥内脏和肾血管可能会降低晚期内脏补片扩张的风险。
【胸主动脉腔内修复术】
对于伴有动脉瘤样变性的慢性TBAD的治疗，TEVAR侵袭性较小，有可能降低围手术期的发病率和死亡率。然而，对于接受TEVAR治疗的慢性TBADs来说，主动脉的中长期命运和主动脉再介入的需要尤其令人担忧。在急性环境下薄而动态的夹层内膜片，随着时间的推移会变得纤维化、增厚，移动性降低。内膜片特征的这些变化可能会对支架移植物的完全扩张能力产生不利影响，从而影响真正的管腔，导致持续的假腔流动和主动脉重建能力的降低(图4)。慢性夹层的TEVAR可能会促进随后的、更有限的胸腹联合修复，作为二期手术完成，从TEVAR的远端进行二次手术。
图4 不同类型分支血管梗阻的示意图
目前还没有公开发表的开放手术与TEVAR治疗慢性TBAD进行比较的随机试验。两项机构研究仅对TBAD的同期OPEN和TEVAR队列进行了回顾性比较。其中，倾向得分匹配分析发现，脊髓损伤率、肾脏替代疗法、30天死亡率或5年存活率没有差异。治疗效果(定义为免于主动脉破裂或再次干预)优于开放治疗(96.7%比87.5%；风险比，4.6；P=0.025)。第二项研究发现，开放修补的脊髓损伤发生率较高；否则，围手术期发病率、1年或5年存活率，或1年或5年免于主动脉再次干预、破裂或主动脉相关死亡的综合结果没有差异。
TEVAR研究报告的晚期结果在其选择的主要和复合终点方面有很大的异质性，可能受到选择偏见的影响，导致不同的队列。当只包括具有适合TEVAR的解剖结构的患者时，TEVAR治疗免于主动脉再干预的情况似乎优于开放治疗(1年89%-99% vs 53%-87%，5年79%-93% vs 73%-78%)，尽管目前还没有直接比较，而且大多数TEVAR系列没有报告超过5年的结果。但这一人群也包括42%接受紧急修复的患者。几个TEVAR系列报道了研究期间技术上的进展，主动脉覆盖范围、支架植入顺序、移植物大小和锥形移植物的使用等方面的变化也可能影响了结果。其他报告了有限主动脉覆盖的一贯保守方法。
更多的血管内入路已被用作TEVAR的辅助手段，以促进晚期逆转重塑或挽救最初TEVAR后的晚期失败。这些辅助技术，包括扩张较大段的支架移植物(即Kickerbocker技术)、无覆盖支架辅助球囊扩张(即临时延长以诱导完全附着[衬裙]技术)、假腔栓塞策略、以及使用研究或自制的分枝移植物装置在单中心系列试验中均取得了相当的成功，需要仔细选择合适的患者。
【干预时机】
对于具有高风险特征的急性无并发症TBAD患者，考虑推迟TEVAR治疗(超过24小时至90天)可能是合理的，以减少早期不良事件并改善晚期结果。(COR IIB，LOE C-LD)。
没有明显或包含破裂、严重的临床或放射学灌注不良和/或其他高危特征的患者，他们足够稳定，可以等待介入治疗，由于围术期并发症的风险较低，延迟TEVAR的时间可能超过24小时，最长可达90天。Miyairi及其同事研究表明，超急性患者的住院死亡率(14.9%vs 0%急性vs 2.8%亚急性；P<.001)和30天死亡率(11.9%vs 0%vs 1.7%；P<.001)明显高于急性或亚急性组。解释这些研究需要理解，超急性组和其他组使用不同的适应症进行干预。无论如何，这些数据强调了间隔监测成像识别有影响的主动脉改变的价值。在亚急性期，主动脉形态的改变(扩张直径>4 mm，新发的主动脉周围血肿和/或血胸)与较差的预后相关。对于TBAD患者，TEVAR的最佳时机应根据临床和/或影像学表现或演变的特点而个体化。
【结缔组织疾病】
*外科手术而非TEVAR对于结缔组织疾病和TBAD患者来说是合理的，因为这些患者尽管OMT，但病情仍在恶化，可以进行更持久的治疗。(COR I，LOE B-NR)。
*对于患有急性复杂TBAD的结缔组织疾病患者，TEVAR是合理的，解剖学有利于TEVAR作为延迟开放重建的桥梁。结缔组织疾病，包括马凡综合征、LoeysDietz综合征和Ehler-Danlos IV型综合征，其特征是基因突变导致包括主动脉在内的结缔组织强度先天不足。马凡综合征是最常见的影响主动脉的结缔组织疾病，发病率为1/5000。患有结缔组织疾病的患者更容易发展和死于动脉瘤和主动脉夹层。用于指导患有急性TBAD的结缔组织疾病患者的治疗建议的数据通常仅限于来自基本上没有结缔组织疾病的患者队列的亚组分析。根据IRAD的数据，马凡综合征患者在所有急性主动脉夹层患者中所占比例不到5%，包括急性TBAD的4%。在IRAD数据的另一项分析中，患有急性TBAD的马凡综合征患者比那些没有结缔组织疾病的患者年轻(40.3.9岁 vs 64.3.7岁)。在研究中，94名表现为急性TBAD的马凡患者不太可能只接受OMT(50% vs 62.6%)，更有可能接受开放手术(28.7%)。与一组没有马凡综合征的患者相比，接受血管内治疗的可能性相同(19.1% vs 25.3%)。不再干预的自由度在马凡组明显较差(44.7% vs 81.5%，P<0.001)。
在患有TBAD的结缔组织疾病患者亚组中，Ehlers-Danlos综合征和Loeys-Dietz综合征的发病率和死亡率在接受和不接受介入治疗的情况下都是最高的。他们病情进展迅速，并发症发生率高，因此有理由非常谨慎地计划手术或血管内干预。
马凡综合征患者的最佳治疗被认为是降低主动脉生长速度和夹层风险的关键。尽管β-受体阻滞剂被认为主要适用于马凡综合征患者，血管紧张素受体阻滞剂在年轻人和儿童马凡综合征患者中似乎与β-阻滞剂一样有效。在马凡急性TBAD患者中，与非马凡患者相比，OMT在预防住院死亡率方面同样有效(4.3% vs 7.8%，P=0.576)。
在一项回顾性研究中，与接受手术治疗的非马凡患者相比，急性B型夹层的马凡患者的存活率和无并发症发生率显著提高。在接受开放手术的27名马凡患者中，131例无死亡(0%)，而非马凡患者的死亡率为17.6%(P=0.011)。两组间神经系统并发症差异无显著性(7.7% vs 13.3%，P=0.542)。
关于TEVAR用于治疗患有TBAD的结缔组织疾病患者的数据仅限于数据登记和小系列。Pacini和他的同事139对5572项研究进行了全面回顾，以评估患有急性和慢性TBAD的马凡患者TEVAR的早期和晚期结果，发现了54名患者(11名急性和43名慢性)的12篇引用数据。死亡率、中风和瘫痪的程序性发生率均为1.9%。需要开放手术中转的占5%。总的内漏发生率为22%(I型，16%；II型，4%；III型，2%)，发生在12%的急性患者和31%的慢性患者中。中位随访时间为2.5年，这组患者的死亡率为13%，平均年龄为41岁。
据报道，马凡患者在TEVAR治疗TBAD期间或之后发生逆行TAAD的风险更高。董和他的同事报道了443名急性TBAD患者接受TEVAR治疗的结果，其中11名患者发生了逆行TAAD。在该系列的6名马凡患者中，4名以前没有升主动脉移植物的患者中有3名发生了逆行TAAD。3例患者中有2例死亡，其余1例失访。在欧洲血管内主动脉修复并发症登记处，83%的报告的逆行TAAD发生在接受急慢性TBAD治疗的患者中，其中马凡患者的比例相对较高。有人建议，只有在以前的主动脉移植物置换允许安全的近端着陆区时，才最好考虑对马凡综合征患者进行TBAD的血管内治疗。
国家基因触发的胸主动脉和心血管疾病登记处(GenTAC)报道了22名接受TEVAR治疗的TBAD患者的结果，其中包括10名基因触发的主动脉疾病患者(7名Marfan和1名Loeys-Dietz，Ehler-Danlos，以及肌动蛋白α2，平滑肌[ACTA2]基因突变)。发生逆行TAAD的3名患者(25%)，42%的患者需要在中位随访时再次干预。
Eid-Lidt和他的同事报道，在接受TEVAR治疗慢性TBAD的10名马凡患者中，中位随访时间为59.6个月，44.4%的患者发生内漏，33.3%的患者需要再次干预。1例术后5天死于主动脉破裂，另1例术后9个月死亡。INCE和他的同事报道了6名患有TBAD的马凡患者使用TEVAR，其中5名曾接受过升主动脉置换术。所有6名患者都获得了技术上的成功，然而，只有2名患者发生了夹层重塑和消退。2例患者需要择期开放手术重建，第三例正在考虑中。一名患者死亡。
图5 慢性夹层膜特性可能抑制逆行主动脉重建的潜力，逆行假腔灌注是常见的失败模式
支架导致的内漏在接受TEVAR治疗的马凡患者中更为常见。董和他的同事报道，患有B型夹层的马凡患者的内漏机率是非马凡患者的10倍(33.33% vs 3.26%)。翁和他的同事报道，在接受TEVAR治疗TAAD或TBAD的8名马凡综合征患者中，有5名(62.5%)出现了内漏。
在有主动脉近端手术的马凡患者中，TEVAR已经成功地用于治疗TBAD。Botta和他的同事报告了12名马凡患者(急性5例，慢性7例)100%的手术成功，没有死亡或中风。中位随访时间为31个月，1名患者接受了开放手术，另外2名患者接受了远端夹层。沃特曼和他的同事报道了16例马凡患者的结果，这些患者既往有开放的升主动脉和/或弓部置换术，他们接受了降主动脉病变的TEVAR治疗。一期治疗失败7例(44%)，其中I型3例和1例，分别伴有持续性假腔流动、逆行夹层、破裂和II型内漏。
结缔组织疾病患者TEVAR术后晚期中转开放手术的发生率相对较高。在421名患者(Marfan，15名)的多中心登记中，平均随访17个月，三分之一的Marfan患者需要支架植入物。类似地，Spiliotopoulos和他的同事149报告说，在以前的TEVAR后，45名患者中有16名出现了结缔组织疾病(Marfan，14名；Loeys-Dietz，2名)。
【TEVAR的脊髓保护辅助措施】
建议TEVAR覆盖后阻碍顺行LSA血流的LSA血运重建(开放、手术或血管内)可降低脊髓损伤的风险。(COR I，LOE B-NR)。
对于接受TEVAR的B型夹层患者，如果他们SCI的风险增加(如覆盖范围>20 cm或距腹腔动脉起始处2 cm以内或其他危险因素)和时间允许(即非紧急情况)，则建立脑脊液引流是合理的。(COR IIA，LOE B-NR)。
对于出现截瘫/截瘫症状的B型夹层患者，建立脑脊液引流是合理的。(COR IIA，LOE B-NR)。
【脊髓血供】
脊髓损伤是胸主动脉疾病最具破坏性的并发症之一。在TEVAR大型登记中，高达5.8%的介入患者发生SCI，其中4.1%发生在慢性动脉瘤TBAD中，5.3%发生在急性TBAD中，5.8%发生在壁间血肿中。降主动脉支架移植物覆盖率增加(>200 mm)和腹腔动脉远端覆盖率在20 mm以内被认为是SCI的危险因素。其他被确认为SCI合并TEVAR的危险因素包括年龄、慢性阻塞性肺疾病、高血压、急诊、心脏和肾脏疾病。脊髓侧支网络可能会因LSA或腹下动脉的覆盖或先前的腹主动脉手术而受损，从而增加SCI的风险。永久性SCI对长期死亡率具有可预测的破坏性后果(在SCI后神经功能没有改善的TEVAR患者中，1年时高达75%)。
脊髓的血供包括纵向动脉干和节段性动脉。在>90%的人中，脊髓前动脉向后下降时管径变小，需要通过节段性动脉的神经根髓质分支进行额外的动脉供应。这说明在开放下行胸腹主动脉修补术中，下胸段或胸腰段脊髓处于危险之中。因此，脊髓的动脉供应仅来自少数节段动脉。此外，供血成对的脊髓后动脉的节段性动脉的数量远远超过供应未成对的脊髓前动脉的节段性动脉的数量，这也是主动脉修复术中脊髓前动脉易受缺血性损伤的原因。供血于脊髓前动脉的最重要的分支血管是大前神经根延髓动脉，也被称为Adamkiewicz动脉(AKA)。这种动脉可以在手术前用高分辨率CT血管造影识别，当到达脊髓前动脉时，形成一个典型的“发夹”环。AKA的一个重要解剖学特征是，它通常(85%)起源于胸腹主动脉的左侧，起源水平可能高达T5或低至L2。因此，在II度胸腹修补中，AKA可能出现在几乎整个主动脉长度上。最常见的起源是T9和L2(75%的病例)，T5和T8(15%的病例)，以及L1和L2(10%的病例)。大多数人(74%)只有1个AKA，但26%的患者可能有2个甚至3个AKA。重要的是，LSA是通过胸背动脉和胸内动脉到达脊柱外AKA的主要侧支来源，这为辅助LSA血运重建提供了基础。
图6 (1)术前检测到的节段性动脉被支架图闭塞。(3)Adamkiewicz动脉和(7)脊髓前动脉的侧支供应：(2和4)节间侧支，(5和8)左锁骨下动脉分支，(6和9)左髂外动脉旋髂深支
【LSA血运重建】
正如Cochrane最近的一篇综述中强调的那样，目前还没有随机对照试验检验2区TEVAR后LSA血运重建，尽管存在非随机化证据支持LSA血运重建是预防脊髓损伤的一种手段，并对这种益处进行了机械性解释。最近的一项荟萃分析对总共2591名2区TEVAR患者的16项队列研究中的152项研究发现，LSA再血管化与TEVAR期间LSA再血管化显著降低的围术期卒中发生率(相对风险0.61；95%CI，0.45-0.82)和SCI发生率(相对风险0.59；95%CI，0.39-0.90)相关，并建议在TEVAR期间考虑LSA再血管化。另一项规模较小的荟萃分析显示，在5项观察性研究中的169项和1161名患者中，有血管重建的患者与无血管重建的患者相比，第2区TEVAR后脊髓损伤的OR为0.56(P=0.09)。该分析中的数据不支持LSA血运重建术预防中风，其他大型数据集，包括国家外科质量改善计划登记处和之前的荟萃分析都没有发现在接受2区TEVAR的患者中LSA血运重建对卒中预防的益处，可能是因为2区TEVAR期间的中风通常是栓塞的。
目前，结合TEVAR的LSA血运重建技术包括外科颈动脉锁骨下动脉搭桥，颈动脉-锁骨下动脉转流术，和颈动脉-腋动脉搭桥，以及血管内技术，包括烟囱移植物、扇贝移植物、开窗移植物和分支移植物。外科血运重建技术与膈神经和喉返神经麻痹的风险不是不显著的相关，尽管这些风险可以通过颈动脉-腋动脉搭桥因避免而降低。带蒂左内乳动脉旁路移植术的患者应避免颈动脉-锁骨下动脉转流术，因为在强制实施LSA近端钳夹期间有心肌缺血的风险。虽然长期数据有限，但与搭桥技术相比，颈动脉-锁骨下动脉转流术可能更好于颈动脉-锁骨下动脉搭桥术。
来自血管外科学会的最新数据在2区TEVAR期间对837名患者的开放手术和血管内LSA血运重建术进行比较，发现开放和血管内血运重建术的围术期结果相似。目前缺乏长期的比较有效性数据。LSA血运重建的现有适应症摘要见表2。
【TEVAR&脑脊液引流术治疗B型夹层】
为了维持侧支循环流向脊髓并预防脊髓损伤，TEVAR部署过程中使用了各种辅助手段，包括LSA血运重建、允许性高血压和脑脊液引流。脊髓灌注压(SCPP)取决于全身平均动脉压(MAP)减去椎管内压力(SCPP MAP和颅内压)。脑脊液引流可以优化SCPP，因为脊髓损伤可以在缺血后立即或几天出现。182-184许多迟发性截瘫患者可以通过重新插入CSF引流和用血管增压剂抬高MAP来改善SCPP而成功康复。
TEVAR期间的脑脊液引流方案包括术前在有明确SCI危险因素的患者中放置硬膜内导管，如大面积覆盖范围>200 mm，覆盖范围在腹腔动脉20 mm以内，既往腹主动脉瘤修复，高血压，老年，慢性肾脏疾病和慢性阻塞性肺疾病。根据需要间歇引流CSF，以维持椎管压力10 mmHg(或14 cm H2O)24小时或更长时间，然后夹紧24小时，然后取出。有脊髓损伤迹象的患者可以额外抽吸脑脊液和/或在监测症状改善的情况下降低引流管。对于有症状的患者，在神经学检查稳定后，引流管可以多留72小时。
关于脑脊液引流的数据有限，特别是在TEVAR中用于TBAD。然而，一项随机试验发现脑脊液引流在胸腹主动脉瘤的开放修复中是有益的。值得注意的是，在开放手术中血压有更大的不稳定性，最近在TEVAR患者中强调血运重建以确保LSA灌注、允许性高血压、运动诱发电位监测和不引流脑脊液的223名患者中没有出现脊髓损伤。
然而，其他中心也强调脑脊液引流，包括Maier和他的同事，184名患者使用脑脊液引流治疗TEVAR患者，他们认为223名患者中有116名(52%)因覆盖两个灌注网络(如肋间动脉和LSA)而面临更高的风险。他们发现，在116名接受脑脊液引流的患者中，只有1名(0.8%)发生了脊髓损伤，而107名未接受脑脊液引流的患者中有5名(4.7%)。作者指出，预防1例脊髓损伤需要治疗的人数为26人，报告的轻微并发症只有11例(10%)。根据他们的经验，除了急诊手术、抗凝治疗或颅内疾病患者外，他们对所有患者都采用了通用的脑脊液引流。
Acher和他的同事还使用了一项积极的政策，在TEVAR期间，只要主动脉>12 cm或T8至L2被覆盖，就使用<8 mmHg的脑脊液引流，并采用多模式降温(34C)，MAP>100 mmHg，以及纳洛酮和类固醇，115名患者中只有1名(0.6%)出现暂时性瘫痪。Mazzeffi和他的同事183报道了102名患者使用脑脊液引流，其中30例被定义为高危B型夹层(覆盖范围>150 mm，既往TEVAR或EVAR，或盆腔灌注不良)，4名患者发现脊髓损伤，其中2名患者完全缓解，1名接受脑脊液引流治疗。有4例脑脊液引流并发症，包括头痛、套扎引流、出血引流和血肿需要椎板切除术，但无永久性后遗症。根据他们的总体经验，作者还得出结论，对于高危患者，脑脊液引流是必要的。
脑脊液引流并发症影响了实践。对4714例接受开放和血管内修复的患者的34项脑脊液引流研究进行了荟萃分析，发现并发症发生率为6.5%(严重)，脑脊液引流相关死亡事件发生率为0.9%。梅奥诊所组报告了187例开窗分叉主动脉修补术患者中有17例(9%)出现中、重度并发症，包括脊髓血肿伴一过性瘫痪2例(1%)，截瘫2例(1%)，颅内低血压12例(1%)。Mayo小组已经限制了使用TEVAR的脑脊液引流管在I型和II型胸腹主动脉瘤以及选择性III型胸腹主动脉瘤患者中的使用。
Mousa和他的同事191根据解剖学(覆盖率)、程序(血流动力学稳定性和时间)和临床变量(年龄、肾脏、急症、是否接受主动脉手术)，利用血管质量倡议登记处的数据开发了一个正式的评分系统，以对TEVAR后SCI的风险进行分层，以帮助指导CSF引流位置。尽管如此，一项对43项TEVAR研究的综合回顾得出结论，在接受广泛覆盖并避免降压的高危患者中，确实有必要进行选择性脑脊液引流。体感诱发电位和运动诱发电位的神经生理监测的作用是有争议的，但在胸主动脉和胸腹主动脉手术中可能有助于预测神经损伤。
【累及主动脉弓TBAD的管理】
对于无并发症的TBAD且夹层从LSA撕裂或远端逆行延伸的患者，只要逆行延伸仅限于弓部(1区和2区)，最佳的药物治疗是合理的。(COR IIA，LOE C-LD)。
TBAD逆行延伸到主动脉弓的短期和长期自然历史是多种多样的。IRAD数据表明，与那些没有逆行伸展的人相比，TBAD的弓部受累在较短的时间内不会改变其行为。Nauta和他的同事确认了67名TBAD患者(1996年至2014年IRAD总共404例B型夹层中)TBAD患者有逆行延伸。他们发现这些患者和更远端的夹层在复杂的表现、治疗和5年存活率方面没有差别。这不包括关于中长期干预的数据。
另一份回顾性报告表明，与TBAD相比，伴有弓部受累的非A、非B夹层可能有更恶性的短期和长期病程。在20例非A型、非B型夹层中，瓦伦丁及其同事发现2例急性逆行性延伸，与79例其他TBAD患者相比，弓型患者需要更多的早期干预和更高的卒中发生率。这两位研究人员都不建议在没有复杂表现的情况下对这些夹层进行不同的治疗，相反，他们认为并发症应该在发生时进行治疗。无论有没有硬象鼻，都成功地使用了去分支TEVAR、开窗/分支移植TEVAR和开放弓修复术。
【总结】
综上所述，有关TBAD患者的发病率、诊断、医疗治疗和干预策略的信息和建议仍在不断发展和积累。为了概述管理TBAD患者的循证实践建议，STS/AATS写作小组进行了全面和系统的审查，并根据支持性证据分配了治疗建议。在提供专家共识建议而不是临床试验来指导患者管理的证据方面仍然存在差距，例如：
*TBAD急性期TEVAR的理想时机
*开放手术与TEVAR治疗慢性TBAD的比较
*慢性TBAD主动脉直径干预的合适大小
*在急性TEVAR在预防不复杂的TBAD中的慢性后遗症方面的作用方面，两个协会都认识到，医学证据将会增加，治疗策略将会发展，因此随着更多数据的获得，这些临床实践指南将需要继续修订。
翻译：河南省胸科医院心血管外科六病区 田振宇
