女性子宫脱垂应该怎么治疗?教科书都变了这么多轮了,搞清楚了?

女性子宫脱垂应该怎么治疗?教科书都变了这么多轮了,搞清楚了?

首页游戏大全后室最初更新时间:2024-06-14

大家好,我是李医生。

后台有朋友问,生了二胎,有子宫脱垂,检查了是II度脱垂,走路或者排便时会有块状肿物从阴道口脱出,平卧可以消失。并且还说她妈妈也有子宫脱垂,她妈妈情况严重很多,属于III度,子宫体全部脱出阴道口外。

当地医院医生建议手术治疗,她不知该如何选择,问我意见,吃中药有没有效果。我坦言,我并非妇科医生,不够专业,不能帮她决定,但我可以分享一些知识,希望可以帮助到她,同时也希望能帮助到有子宫脱垂困扰的朋友。

一、什么是子宫脱垂?

女性的子宫是有一个固定的位置的,因为周围有很多韧带、筋膜、肌肉牵拉着它,但是女性在分娩时可能会有产伤,局部肌肉、筋膜、韧带可能损伤,再加上后期腹部压力增高(比如产后过早参加重体力劳动,或者有慢性咳嗽等),未孕的年轻妇女可能有盆底组织先天性发育一场,都可能导致子宫从正常位置沿着阴道下降,子宫颈外口下降到坐骨棘水平以下,甚至子宫全部脱出于阴道口外称之为子宫脱垂

看图一目了然了:

传统医学(中医)称之为阴挺、阴茄、阴疝,子宫脱垂最初是腹压增加时脱出,休息卧床后能自动回缩。当病情越来越严重时,脱出的肿物(其实就是子宫)越来越大,终有一日脱于阴道外,得用手还纳复位,严重时可能无法还纳,长期暴露于阴道口外,跟衣物会有摩擦、糜烂、溃疡、感染,病人相当痛苦。

此外,由于子宫脱垂进入阴道内,导致阴道前壁膨出,会压迫前方的尿道,导致小便困难,尿潴留,经常有残余尿,或者张力性尿失禁,很容易就发生尿路感染,并且经常反复发作。

还有,由于子宫脱垂牵拉腹膜、子宫的韧带及盆底组织,可引起下坠感、腰酸,走路与劳累时加重。

子宫脱垂也有轻重之分,如下:

以前的妇女更容易发生子宫脱垂,当代女性发生子宫脱垂的概率小了,但还是有,所以仍然值得我们警惕。

二、怎么治疗子宫脱垂?

简单地说,有保守治疗和手术治疗。

对于所有子宫脱垂患者来说,都应该首先考虑保守(非手术)治疗,这是《妇产科学》几十年来不变的定调。

但具体如何保守呢?这几十年来变化很大。我们先从1978年讲起,为大家捋清楚这段治疗变迁历史。

第一版教材(1978年)

1978年,第一版《妇产科学》发布,这本教材是医学本科生的教材,可以说是国内权威。

教材首先介绍了子宫托(直到现在,子宫托都还是教材推荐的首选),子宫托方法简便,经济易行。当时的子宫托是一个喇叭花形和环形两种,子宫托盘放入阴道,可以把子宫托回原位,并且顶住,阻止宫颈再下降。

介绍完子宫托,接着介绍针灸,主穴选择维胞、子宫,配穴选择中极、三阴交、关元、阴陵泉等。每周2-3次,每2-3周为一个疗程,一般可取得近期疗效

然后是中药内服,要根据辨证论治出处方。如果是气虚,那就选补中益气汤为主方随证加减(补中益气汤:黄芪、党参、白术、当归、升麻、柴胡、陈皮、炙甘草),如果是肾虚,那就大不补元煎为主方随证加减(大补元煎:党参、山药、熟地黄、杜仲、当归、茱萸肉、枸杞、炙甘草、菟丝子、金樱子、升麻)。教材重点介绍了这两个方子。

最后是中药外用,包括阴道内上药(双子粉研细末,塞入阴道穹窿处)、外用药、盆腔阴道结缔组织内药物注射等。

以上是非手术治疗。

如果非手术治疗无效,或者第II度重、第III度子宫脱垂并发阴道前壁膨出者,宜手术治疗。手术有几种,一种是阴道前后壁修补术加缩短主韧带和子宫颈部分切除术;一种是阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术;一种是阴道前后壁修补术等5种。

可以知道,非手术治疗是首选的,不得已才考虑手术。非手术治疗种,重点介绍了子宫托、针灸、中药内服、中药外用。其中中药内服(补中益气汤、大补元煎)更是重点。

第二版教材(1984年)

1984年,第二版教材发布,从这版教材开始,非手术内容变化巨大。

首先,教材新增加了“一般支持疗法”,说要注意休息、保持大便通畅,避免增加腹压和重体力劳动,治疗慢性咳嗽、腹泻等。此外还提了一句,中药补中益气汤作为辅助治疗

然后重点介绍非手术疗法,强调非手术疗法适用于I度重、II度轻的子宫脱垂。这里的非手术治疗,事实上只介绍了子宫托,对于针灸、中药内服、中药外用基本上是删掉了,只说了一句:其他中草药治疗各地所用的有口服、肌肉注射、局部熏洗等,还需要继续研究并观察

最后就是手术治疗了,内容跟第一版所差无几。

为什么第二版教材会删减这么多中医药的内容(中医的定义、发病原因也删掉了),我们现在搞不清楚,但总结起来无非几个点:这是西医教材,不讲那么多中医;中医药治疗效果不确切,不能讲;写书的人不懂中医药了,所以不重点写;有更好的方法了,没必要写中医药。

大家看是哪个原因?

我们接着看第三版教材。

第三版教材(1990年)

1990年,第三版《妇产科学》出来了,跟第二版一样,删掉了关于中医对该病的定义、原因等内容,删掉了重点介绍的中药治疗,只保留了2句话:中药补中益气汤作为辅助治疗其他中草药治疗各地所用的有口服、肌肉注射、局部熏洗等,还需要继续研究并观察

总的来说,跟第二版几乎一模一样。

事实上,在我能查到的文献来看,50-90年代很多研究(当然证据质量不太高)都表明补中益气汤功效是很好的,很少看到有研究说它效果不好的,我不大明白教材所说的“还需要继续研究并观察”到底是在研究什么、观察什么。

第四版教材(1996年)

1996年,第四版教材出来了。总的来说,跟第三版教材又有了更大的变化。

最显著的变化,就是删掉了所有关于中医中药的内容,只保留了一句话:中药补中益气汤有促进盆底肌张力恢复、缓解局部症状的作用

这句话跟上面两版教材有点不一样,都是保留补中益气汤,但是关于补中益气汤有什么功效,这版教材做了简单说明,就是它能够促进盆底肌张力恢复,能缓解局部症状,这是第四版教材给它的定性。

然后非手术治疗还是首选子宫托,同时指出宫旁注射硬化剂、物理治疗等都效果不确切,不宜推广。

最后是手术治疗,强调:凡II、III度子宫脱垂或有症状的膀胱膨出、直肠膨出患者以及非手术治疗无效者,可根据患者年龄、生育要求及全身健康状况,选择不同的手术。手术方式跟第一版介绍的差别不大。

第五版教材

2000年,第五版教材出来了。这版教材跟第四版在内容上变化不大,主要是排版方面的变化而已。比如中医药方面,还是只提到补中益气汤,但不把它放在支持疗法里,而放在非手术疗法这里,并且说:中药补中益气汤(丸)有促进盆底肌张力恢复、缓解局部症状的作用。

这里除了提到汤剂,还提到了丸剂,可能当时有中成药出来了。

其他的子宫托、手术还是跟前版教材差不多。不做赘述。

第六版教材

2003年,第六版教材,在讲治疗时,内容多了一下,主要是强调治疗原则:除非合并有张力性尿失禁需要进行矫治,否则无症状的子宫脱垂不需治疗。因为子宫脱垂多为老年患者,治疗以安全、简单、有效为原则。

在讲支持疗法时,说要加强营养,休息,避免重体力劳动,保持大便通畅,积极治疗慢性咳嗽。并且第一次指出:加强盆底肌肉锻炼可以改善张力性尿失禁的症状,但对重度脱垂无效

然后就是讲子宫托了,那么多年了,非手术疗法一直首推子宫托,大的原则没变,小细节有变。最后就是手术,基本上同前。

大家注意到了没有,这版书开始,彻底没有了中医药的内容了,补中益气汤也不见了。

第七版教材

2008年,第七版教材出来。这版书是我读大学时用的,第六版也看,因为那时候正值新老教材交替期间。

两本书内容差距不大,依然一字不提中医药内容了,补中益气汤也踪迹全无。

强调治理原则是:无症状的不需要治疗,有症状的采用保守治疗或者手术治疗,治疗应个体化,安全、简单、有效为原则

非手术疗法还是子宫托,然后就是盆底肌肉锻炼,从第六版教材开始就有这个盆底肌肉锻炼了,对轻度有效,对III度无效。还提到绝经后妇女可以适当补充雌激素,说雌激素能增加肌肉筋膜组织张力。

手术治疗大致同前。

我其实很纳闷,那么多版书都提到了治疗要安全、简单、有效,那首选肯定不是手术,而是非手术,非手术当中,子宫托是有效的,中药补中益气汤肯定也是有效的,因为之前几本书都提到了,而且很多研究也证实了,但为什么这么一个安全、有效、简单的方案,到了最后会被遗忘呢?

第八版教材

2013年第八版教材出来,这本教材有点意思。

首先教材编写的版式全变了,内容开头就开门见山强调:无症状的II度以内的患者无需治疗,重度伴有症状的需要手术治疗。盆底肌肉锻炼和子宫托等非手术治疗适用于所有程度患者

这其实是个治疗的总原则,以前都是放在治疗那边再讲的,现在放在文章一开头就讲了,编写教材的人也挺有意思,同一个内容,硬是要换来换去,否则显示不出这是新教材。

在讲治疗时,先介绍盆底肌肉锻炼和物理疗法,盆底肌肉锻炼自己也可以做,就是收缩肛门运动,用力收缩盆底肌肉3秒以上后放松,每次10-15分钟,每日2-3次。然后提到:辅助生物反馈治疗效果要好于自身锻炼

接着再介绍子宫托,没有大变化,但是新加了一张图。

图可以告诉我们,子宫托长什么样,是如何发挥作用的。

介绍完盆底肌肉锻炼、子宫托后,这版教材介绍了第三个非手术方案,那就中医药,没错,中医药又回到教材了,虽然内容不多。

教材说:补中益气汤(丸)等有促进盆底肌张力恢复、缓解局部症状的作用。

最后就是手术了,这版手术介绍有些变化了,几十年过去了,是要变化了,包括手术的方式、材料都有了变化。但手术原则和整体的手术方案差不多。

第九版教材

2019年,第九版教材。这版教材变化更大了,首先就是取消了独立介绍子宫脱垂这一章,而是并列在盆腔器官脱垂这里一起介绍(包括直肠、尿道脱垂),但总体还是介绍子宫脱垂为主。我个人觉得这样的改变是不高明的,越写越不够清晰,排版越来越乱,充分证明,教材不是越写越好的。

但这版教材有一个好处,它特别强调:非手术疗法时盆腔器官脱垂的一线疗法,非手术疗法应该是所有脱垂患者的首先推荐疗法。

而且延续第八版教材关于中医药的疗效,说到:

以上便是这几十年来,教材关于子宫脱垂治疗的变化,尤其是中医药的治疗,大家也能清晰的看到整个变化过程。

回到文章一开头那个读者的疑惑,中医药治疗子宫脱垂到底有没有效果呢?

从《妇产科学》的表述来看,肯定是有效果的,但不把它作为首选了,理由很复杂:中医药不是教材的主推内容,中医药效果可能不是最好的。

那我们来看看中医教材吧。

三、中医疗效如何?

我能查到最早的中医妇科学讲义室1960年的,那时候就推荐补中益气汤治疗子宫脱垂(阴挺)。

80年代出版的《中医妇产科学》(第五版,上海科技出版社)详细介绍了子宫脱垂(中医称之为阴挺)的相关内容。

中医认为子宫脱垂多数是气虚下陷、肾虚不固导致的,相对应的给出了具体的治疗方法,气虚下陷则用补中益气汤加减,肾虚不固则用大补元煎。

也详细说了针灸如何治疗。

还介绍了西医的内容,包括子宫托、手术治疗,强调说:如果上述保守治疗无效,应该手术治疗。

2001年出版的中医药高级丛书《中医妇产科学》介绍子宫脱垂则更加详细,如何判断气虚,如何判断肾虚,如何判断湿热,如何用药,剂量多大,疗程多久,有什么单方验方,效果如何,有人做了什么研究,结果如何,等等,都做了详尽说明。

尤其是在介绍补中益气汤时,处方怎么用(组成:人参、黄芪、当归、白术、升麻、柴胡、甘草、陈皮、枳壳、诃子肉),剂量用多大,比如黄芪,要重用,剂量应在30-90g,以增强益气升提之力。还提到枳壳,有研究认为应重用枳壳至90g,等等。

2021年出版的最新版的《中医妇产科学》,在介绍气虚证的子宫脱垂时,依旧推荐补中益气汤加减。肾虚证依旧是大补元煎加减。但是教材提醒我们,治疗气虚证时别忘了顺便补补肾,治疗肾虚证别忘了顺带补补气,因为病人常常是混合型的,治疗要有侧重点。

中医教材这么强调补中益气汤、大补元煎等,真的是像西医教材那样属于可有可无的治疗方案么?

要看数据说话。

1958年一个研究(我越来越觉得,这个年代的数据更可靠),在眉山县尚义乡共治疗了48个子宫脱垂的病人,观察到效果的32人,方法就是用中药补中益气汤加减,轻度3人,中度13人,重度16人。

类似上述研究,一搜还是能搜到很多的。

当然,中医教材推崇补中益气汤、大补元煎,并非是几个教授拍脑袋决定的,比如补中益气汤,是1000多年前金元时期著名医学家李东垣的《脾胃论》里面首先记录的,千百年来,很多医家都用这个方子补脾益气,得到了时间的验证。

民国时期著名医家张锡纯也认可这个方子,但他觉得自己的升陷汤效果更好。从我查得到的文献来看,主流还是认可补中益气汤,各大教材、专著推荐的还是补中益气汤。

对于一个子宫脱垂的病人来说,能够安全、有效、简单的处理则是最好的,西医教材一直提到的子宫托是个不错的东西,另外,如果你不想手术,或者想在手术之前尝试其他非手术方法,可以寻找专业中医医生帮忙,中药补中益气汤、大补元煎等也是可以考虑的。

我们普通人,在面对疾病时,不要管他什么中医西医,只要有效的、安全的就是好的,像补中益气汤这种中药汤剂或者中成药,千百年来医学家验证了它的效果,建国后又是各大教材主推的,也有很多相关研究表明它的疗效,那么当我们有需要的时候,是值得尝试的,而绝对不仅仅只能用子宫托,只能收缩肛门,只能做生物电反馈治疗,更加不是只能选择手术。

当然,如果保守治疗无效,该手术还是得手术。但在保守治疗时,我们要知道,其实我们是有其他选择的。我们不要贬低任何一个疗法,而是要把各种疗法为我所用,能解决问题才是最好的。

这篇文章不是鼓励大家去看中医,而是让大家更加全面的认识子宫脱垂这个疾病,具体选择什么样的治疗方案,是大家的自由,但在选择方案之前,起码得对整个框架有个基本的了解,而不是被阉割过的版本。

祝大家健康。



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