01、 强迫症的基础知识
● 什么是强迫障碍？
强迫障碍又叫强迫性神经症，在临床中和大众中也被简称为强迫症。强迫症是一种易反复持久出现的强迫观念或强迫行为为基础特征的神经症性障碍。
其中，强迫观念是以刻板的形式反复进入患者意识领域的表象或意向，强迫动作则是反复出现的刻板行为或仪式动作。
反复洗手是常见的强迫症状，图片来源于网络
患者明知这些观念及动作没有现实意义，没有必要，是多余的；患者有强烈的摆脱愿望，但却无法控制，因此感到十分苦恼。
大家对最常见的强迫症应该并不陌生，比如反复洗手、开门关门、检查门锁、数数等等。就拿关门来说，门明明已关上了，但患者总担心是否没关紧，越想越焦虑，便折返再次开门、关门，如此循环数次、甚至十多次才停止。
患者也明白这没必要、不正常，但不去做的话又焦虑不已，严重的强迫症对社会功能有严重影响。
● 强迫症的历史
强迫障碍的历史最早来自1838年一名法国精神病学家的一则报告，描述了一个强迫性怀疑案例，患者表现出独特的对行为和思维的怀疑性。
1861年，学者Morel也描述了类似案例，并正式提出“强迫障碍”这一名称，认为它是一种情感性疾病。
后来，学者Westphal归纳了前人的看法，并提出强迫观念是一种独立于任何情感之外的疾病，将强迫与情感疾病区分开来。
还值得一提的是鼎鼎大名的弗洛伊德对强迫症的看法。
弗洛伊德把强迫障碍作为独立的疾病，在地位上和癔症并列，归入神经症的一类。他认为，强迫观念是一种变相的自我谴责，它从压抑中重现出来，往往与某些性心理有关；而这种观念继发的强迫行为，是成功防御/压抑之后内容重现的结果。
弗洛伊德还强调，强迫障碍患者潜意识中的仇恨和施虐性驱力的重要性，并创立强迫障碍是退行到肛欲期的假说。
之所以花了几段写弗洛伊德的见解，并不是认为他说得对。相反，他对强迫症的解释并不正确，后来的新派精神分析学家也对弗洛伊德的学说进行批判，认为他的假说过于强调性心理、性驱力和所谓的*期，很多假设无中生有，甚至牵强附会，明显不符合疾病的心理特点。
但问题是，现时国内很多精神分析流派的心理咨询师对此仍没有意识，仍使用弗洛伊德的老一套假说来解释强迫症等神经症，这不但起不到治疗效果，还有可能令患者更加疑惑，产生误解，认为自己性心理有问题，进而更加自责、自卑，加重病情。
所以，请患者和家属对这种不科学的分析方法保持警惕！
● 强迫症的患病率有多高？
世界范围内报告的强迫症终身患病率为0.8%至3.0%。国内报告的强迫症患病率总体上低于多数西方国家，终身患病率0.26%至0.32%，个别研究终身患病率高达2.50%。
不过，普遍认为，强迫症的流行病学调查比躯体疾病调查更困难。一方面是因为患者担心自己的奇怪想法被人发现，有病耻感，便加以隐瞒。另一方面，强迫症的知识在大众中并不普及，常常被忽视。
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所以，实际的患病率或比上述数据更高一些。
● 强迫症的治疗现状如何？
强迫症是位列世界卫生组织排名第10名的致残性疾病。美国全国共患疾病调查结果表明，强迫症是仅次于抑郁症、酒精依赖和恐惧症的第4个常见病。
可见，强迫症是致残性较高的疾病，它对婚姻、职业、情感和社会功能都有影响。但是，很多患者却不寻求医治。有流行病调查显示，只有34%的患者寻求医学治疗。
02、主流精神科对强迫症的理解不全面
主流精神病学界认为，强迫症如同绝大部分精神障碍一样，病因不明，只能基于现象学的原则对其进行归类。
在DSM-4（美国精神医学学会《精神疾病诊断与统计手册第4版》，1994年公布。DSM是目前国际公认的、最权威的指南之一）中，强迫及相关障碍被归于焦虑障碍的章节中。但在随后的新版DSM-5（第5版，2013年公布）中，分类发生了变化。
《精神疾病诊断与统计手册第5版》
其中，强迫及相关障碍不再归入焦虑障碍章节，而是作为一个新的疾病分类出现。修改的原因是：焦虑障碍和强迫障碍的症状表现的侧重点不同。
DSM-5认为，焦虑障碍以心理和躯体的焦虑反应为主，而强迫观念和行为是强迫障碍的核心，虽然强迫障碍多伴随有焦虑症在，但表现不稳定且异质性较大；其次，可从分子、遗传及脑网络层面上鉴别这两类疾病；最后，治疗焦虑障碍首选药物，但强迫障碍推荐使用心理治疗，如暴露-反应阻断疗法等。
目前，DSM-5中强迫与相关障碍一章中，除了强迫障碍，还包括了囤积障碍、拔毛障碍、抓痕障碍、躯体变形障碍等，该指南认为，这几种疾病是彼此相关的，有较大的相似性，故归于一类。
虽然权威临床指南是这么讲的，但我并不完全认同。
从现代科学心理学上看，再结合我们的大量临床实践，尤其是深度催眠下病理性记忆修复的发现，强迫症其实与焦虑症更加类似，两者都有比健康人更严重的焦虑情绪。
但强迫症的焦虑程度比焦虑症更高，其与特定行为或错误认知相结合后，构成了较单一的焦虑对象，进而在某种行为上或思维上出现重复性症状。而焦虑症里的焦虑情绪是广泛性的，并无单一对象。
换言之，虽然强迫症与焦虑症的外显症状不同，但核心的情绪都是焦虑。我认为两者在诊断分类上的分离意义不大。
另外，把囤积障碍、抓痕障碍、拔毛障碍视为与强迫症有关联或相似性，这也不妥。
上面说了，强迫症的核心情绪是焦虑，如果患者不做某一类行为就会极度焦虑，担心有不好的事情发生；实施后，患者便松了一口气。患者的焦虑大大地缓解了，或者说消除了，情绪平静了，但绝对谈不上快乐和兴奋。
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而囤积障碍、抓痕障碍和拔毛障碍则不一样了，患者也忍不住重复地去做这些行为，不让他们做，就焦虑、不安、发脾气，这看起来与强迫症有点像。可是，他们实施了行为后，心里的感受是快乐，甚至兴奋的，是这种愉悦感促使他们不断地重复实施。
换言之，囤积障碍、抓痕障碍和拔毛障碍其实更偏向于成瘾性疾病，他们的焦虑更像戒断症状，实施后的美好感觉导致了牢固的“心瘾”。
至于躯体变形障碍，我认为也不是强迫症，其背后的根源是非常清晰的，就是遭受了关于外貌的叠加性心理创伤及扭曲认知。
我们曾治疗过的几位患者，本来就自卑、敏感，又因外貌和体型多次被嘲笑，就变得超乎常人地注重自己的外表，花大量的时间化妆，或坚定地认为自己存在某个外形“缺陷”（他人并不认为），甚至想通过整形来改变。
已故巨星迈克尔·杰克逊很可能也有躯体变形障碍，据网络信息，他面部整形多达10余次，尤其是鼻子。
为什么要指出这些不妥？是为了说明现行的精神病学、或精神医学对强迫症的理解是不够全面、不够深入的。
像权威指南里承认的，主流精神病学界至今对强迫症的病因不明，仅从现象和症状学的角度，将有类似表象的疾病归为一类，忽视了其背后的心理状态其实大有不同。
这就给治疗带来了很大的局限性，因此，主流精神科一般认为强迫障碍是一种慢性疾病。后续我会在关于强迫症康复和预后的文章中谈到这个问题。
03、从多学科诊疗（MDT)的角度看强迫症
在现行的精神科临床实践中，很多医生对强迫症感到头疼，认为这是所有神经症里最难治疗的疾病。有的医生甚至将其比喻为精神障碍里的“牛皮癣”。
而且，虽然很多病人求治愿望强烈，积极配合，但药物治疗和一般的心理治疗难以根除疾病，他们便反复就医。遇到这种情况，医生也很无奈，心里有挫败感，甚至有个别医生婉拒接诊强迫症的病人。
如果单纯从精神科的角度看，强迫症确实像个“疑难杂症”，缺乏高效治疗手段，说它是慢性病也不是没有道理。
但我们机构从多学科诊疗（MDT）的角度，尤其是从病理性记忆的角度去看的话，强迫症状是可以快速解决的。
目前，我们机构的治疗重心是青少年双相情感障碍和抑郁症，收治的患者多是复合型的，被其它医疗机构诊断为抑郁症、双相障碍、进食障碍、成瘾等，甚至精神分裂症。罕有仅因为单纯的强迫症而前来就医的患者。
但我们与这些患者深入交流时，发现很多人其实存在强迫症症状，比如强迫性的行为、强迫性的思维和观念等等。只不过这些症状不如其它症状突出，容易被医生和病患本人忽视。
当然，也有部分患者症状复杂，看过很多医生，得到的诊断不一，其中就有强迫症。但多番治疗后效果不理想，前来求治。
总之，无论是哪一类的强迫症患者，在系统化的心理干预过程中，我们发现强迫症的根源也是病理性记忆——以叠加性的心理创伤为主，也可能存在病理性正性情绪体验。
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常读我们文章的读者可能会发现，乍一看上去，强迫症的心理根源怎么和双相障碍的一样？
那为什么有的人表现为双相，有的人表现为强迫症呢？
这是因为两者的病理性记忆内容有所不同。比如，两者引发的核心情绪不同，结合的认知和情景不同，病理性正性情绪体验导致的心理过程也不同。这些我会在后面讲强迫症病因的文章中详述。
治疗时，我们曾经利用深度催眠下的病理性记忆修复技术（TPTIH）精准地找到相关的病理性记忆，并处理一到两次后，症状很快就消失了。这让我们备受鼓舞！虽然我们尚不能说强迫症很容易治愈，但至少打破了强迫症非常难以治愈的悲观认识，并在病因学上有突破性发现。
因此，在后续几篇关于强迫症的系列文章中，我们会对该疾病展开分析，并梳理本机构在临床中的突破性发现。
目前暂定的文章提纲如下：
一、到底为什么会得强迫症？是遗传惹的祸吗？
二、专家的看法不一样？患者到底是不是强迫症？
三、患者有强迫、又有抑郁/双相，到底是什么问题？
四、对强迫症的常见治疗方法：
（1）哪一类药物对强迫症的效果更好？
（2）如何选择适合自己的心理治疗？
（3）重复经颅磁刺激、脑深部刺激等物理治疗的效果有多大？
五、如何打破强迫症预后不良、难治愈的“魔咒”？
从本周起，预计按照以上提纲每周推一篇文章；如遇特殊情况或会调整，还请谅解。
当然，如果读者们还对强迫症的其它方面感兴趣，也可在文章留言处告诉我们，我们会选择有代表的话题撰文分析。再次感谢读者们一直以来的关注和支持！
参考文献：
1、沈渔邨精神病学，第6版，陆林主编
2、《精神障碍诊断与统计手册第五版》，美国精神医学学会
