骨髓腔穿刺技术在急救中的应用（拔针大挑战）

概述

骨髓腔穿刺技术主要用于抢救危重患者，特别是无法建立静脉通道而需要迅速建立静脉通道的一种急救技术，骨髓腔穿刺置管输液技术可以短时间内为患者及时打通另一条生命通道。

骨髓腔输液技术概念

骨髓腔输液（BMCI）技术简称骨内输液（IOI)技术，是一种在特殊状况下快速建立骨髓腔内血管通路的紧急输液技术。通过特制的骨髓穿刺套管针，钻入长骨骨髓腔内，再接上输液装置，在骨髓腔内非塌陷性的微小静脉网络就像海绵一样能够快速吸收灌注进来的液体，并转运到体循环之中。

当无法建立静脉通路时，IO是建立“生命通道”唯一、最安全和便捷的途径，有效避免了外周静脉通路不耐受刺激性药物、穿刺针易脱落、血管塌陷难以建立静脉通路以及深静脉穿刺技术要求和成本高、潜在危险多等不足。

骨髓腔输液技术发展历史

1、1922年，哈佛大学Drinker C K（1894.12.12～1972.10.19）教授进行动物外周血出现骨髓细胞相关因素研究时发现，灌注流出液有骨髓细胞，加入肾上腺素后，流出骨髓细胞减少。因此，设想出IOI。

2、1934年,瑞典医生Josefson将IOI应用于临床。通过IOI途径，将浓缩肝制剂或肝提取物输入成年恶性贫血患者体内。

3、1936年,美国费城杰夫农医学院医学系Tocantins LM等在兔骨髓移植实验中发现,在长骨骨髓腔近端注入5mL生理盐水,在其远端仅能获得2mL。说明骨髓腔能够吸收生理盐水。

4、1941年，Tocantins MD首次将IOI用于新生患儿急救。

5、1944年，Bailey为避免胸骨穿刺的致命性后果，设计一种特殊保护胸骨套管针,避免胸骨穿刺针进入纵隔。

6、二战期间，利用IOI成功救治4000多名伤员。

7、后来由于静脉穿刺技术快速发展和应用，IOI逐渐被遗忘。1984年，Orlowski在印度救治霍乱患者时发现，建立静脉通路有困难，于是使用IOI，挽救了大批患者，特别是霍乱患儿的生命。

8、1986年，美国心脏协会(AHA)正式批准将IOI列入儿科急救复苏程序。

9、1999年，河南省平顶山市第二人民医院儿科医生郭爱梅等采用IOI救治12例重症患儿。这是我国首次报道IOI。

10、2007年，济南军区总医院急诊科医生张吉新将IOI技术用于交通伤院前急救研究，发现该技术在使患者血压回升和输液速度上与传统方法差异无统计学意义。随后数年，开始对IOI技术进行深入研究。

骨髓腔解剖结构

骨髓腔位于长骨（如肱骨、股骨、胫骨等)和扁平骨(髂骨、胸骨等)内。骨髓存在于长管骨骨髓腔和骨松质腔隙内。骨髓为富含多种类型细胞及网状结缔组织构成，形似海绵。

根据骨髓结构和外表分为红骨髓和黄骨髓。正常成年人，红骨髓与黄骨髓各占一半。

(1)红骨髓：胎儿及婴幼儿长管骨骨髓腔及骨松质腔隙内为红骨髓，具有造血功能，含不同发育阶段的大量红细胞和某些白细胞，为柔软富有血液的组织。随着年龄增长，体内红骨髓越来越少。成年人体内，具有造血功能的红骨髓分布在扁骨(颅骨、胸骨、肋骨、髂骨)、椎骨、锁骨、肩胛骨及长骨骨骺骨松质内。除造血功能外，红骨髓还有防御、免疫和创伤修复等多种功能。

(2)黄骨髓：黄骨髓是红骨髓逐渐脂肪化形成，含大量脂肪组织，无直接造血功能，仍含有少量幼稚造血细胞团，保持着造血潜能。在某些病理状态下，黄骨髓可重新转化为具有造血功能的红骨髓。6岁前后，长骨骨髓腔内的红骨髓逐渐转化为黄骨髓。年龄越大，黄骨髓越来越多。

适应症及禁忌症

适应症： 任何疾病急需经血管通路补液治疗或药物治疗但无法建立常规静脉通路，均可采用骨髓腔内输液技术进行治疗。包括：心脏骤停、休克、创伤、大面积烧伤、严重脱水、持续性癫痫、呼吸骤停、恶性心律失常、中心静脉置管困难等。

2、禁忌症

绝对禁忌证包括：穿刺部位骨折、穿刺部位感染、假肢等。

相对禁忌证包括：成骨不全、严重骨质疏松、缺少足够解剖标志、穿刺点48小时之内接受过骨髓腔输液等。

骨髓腔输液常用解剖部位

1、小儿患者骨髓腔内输液技术选择的部位主要在胫骨的近端或远端、股骨的远端。

2、成年患者骨髓腔内输注部位多选择在胫骨、肱骨或胸骨柄。

2.1胫骨近端：沿胫骨粗隆内侧2cm处。

如何寻找胫骨粗隆：髌骨下缘两横指即约3cm处，其内侧约2cm沿着胫骨平面。

胫骨近端定位

2.2胫骨远端：成人：内踝关上3cm，约2横指婴幼儿/儿童：内踝上1-2cm，约1横指。

2.3肱骨近端：

①将患者的手放在肚子上（肘部内收肱骨内旋）。

②将你的手掌放在患者肩部前面。你手掌下面感觉像“球”的区域大致是目标区域。即使在肥胖患者，如果你向深处按压也应该能感觉这个“球”。

③将一只手的尺侧垂直于腋窝放置。

④将另一只手的尺侧在上臂侧面沿中线放置。

⑤将你的双手拇指放在患者上肢上。定位肱骨近端穿刺的垂线。

⑥从肱骨到外科颈之间深触诊。穿刺点位于大转子最突出的部分，外科颈上方1-2厘米。

肱骨近端定位

进针的角度

进针角度：

肱骨: 从平面往后下方成45度角刺入穿刺针套件。

胫骨: 与骨成90度角进针穿刺。

骨髓腔内输液装置的分类

1、目前可以应用的骨髓腔内输液设备有传统的骨髓穿刺针和专业的骨髓腔输液装置。

2、专业的骨髓腔输液装置操作更为简便、快捷，根据驱动原理分为手动式、电动式及弹射式。

骨髓腔穿刺电动驱动器

3、穿刺针需要依据患者年龄、体重及皮下脂肪的厚度选取合适的型号。

儿童及成人骨髓腔穿刺

操作流程

以应用最多的胫骨近端穿刺为例，骨髓腔内穿刺步骤如下：

（1）定位：伸直下肢，穿刺点位于髌骨下缘约3厘米（2指宽）和内侧缘约2厘米（1指宽）的胫骨平坦处。

（2）消毒：戴无菌手套，以穿刺点为中心，直径15厘米，由内向外对皮肤消毒2-3遍，洞巾覆盖。

（3）穿刺：左手拇指与示指固定穿刺部位，右手持传统的骨髓穿刺针或专业的骨髓腔输液设备，穿刺针与骨面垂直进针，达到骨髓腔，穿刺针在骨质内固定。

（4）回抽：拔除穿刺针针芯，外接注射器回抽到骨髓即可确定位置正确。

（5）固定：将穿刺针与皮肤固定，防止松动或移位。

（6）冲管（必要时麻醉）：用5-10ml生理盐水冲洗骨髓腔输液导管，以便输液顺畅。对于意识清醒有疼痛感觉的患者，必要时给予利多卡因麻醉。通过骨髓腔内通路输入2%利多卡因40mg，时间应大于2分钟，然后用5-10ml生理盐水冲洗骨髓腔输液导管，而后再输入2%利多卡因20mg，时间应大于1分钟。输液期间疼痛时随时重复给予利多卡因，如果通过骨髓腔内通路给予利多卡因无效时，可考虑全身的疼痛控制。利多卡因过敏者禁忌使用。

（7）输液：连接输液管进行输液。

（8）拔出：骨髓腔内通路建议留置时间不超过24小时，特殊情况，最长可留置时间不超过96小时。拔除骨髓穿刺针，无菌敷料覆盖并按压穿刺点，用胶布固定。

骨髓腔内输液操作操作步骤分为定位—消毒—穿刺—回抽—冲管（必要时麻醉）—输液—拔出，同一部位骨髓腔内输液通路留置时间不应超过24小时。

常见并发症

1、液体外渗：液体外渗，多因穿刺过浅、过深、留置时间过长、导管脱出、在同一骨骼进行多次骨髓腔内置管等引起。一旦发现有液体外渗应立即停止给药，拔出穿刺针。如果大量的液体外渗没有被及时察觉，会造成局部肌肉及皮下组织坏死，严重者可引起骨筋膜室综合征。因此，必须加强对穿刺点的监测，及时对早期液体外渗进行识别并正确处理，避免严重并发症的发生。

2、感染：骨髓腔内路置人后可能引发蜂窝组织炎、局部脓肿、骨髓炎等。其中骨髓炎是较为严重的并发症，穿刺针的移位或留置时间过长、穿刺处污染、患有脓毒症等都可能是导致骨髓炎发生的危险因素。故一旦发生感染，应拔出穿刺针，给予充分抗感染治疗，必要时引流。

3、其他少见的并发症：如误入关节腔内、穿刺针断裂、脂肪栓塞。为避免并发症的出现，应严格遵循无菌操作，严密监测穿刺部位，严格控制留置时间，一旦患者周围循环改善，则改用其他方式输液。

关于骨髓腔输液技术知识问答

1、为何选择骨髓腔作为输液部位？

答：骨髓腔内具有1-2条较大静脉窦，可接受横向分布静脉管道的血液，这些横向静脉管道通过中央静脉窦与全身静脉回流系统相连。在外周静脉塌陷时，骨髓腔静脉通道依然保持一定程度的开放且具有较大通透性。另外，骨髓腔内含有大量的非萎缩性静脉网，这些微小静脉在骨骼的保护下仍然能够同体循环保持连接，血流量稳定，并能迅速吸收周围药液通过骨内静脉网快速运输到体循环中。即使在休克状态也不会塌陷或损伤，不受血管条件限制。因此，骨髓腔被认为是一个永不塌陷的“血管”。