呼吸方式不理想，姿势和躯干稳定性受损往往与肌肉骨骼疾病如腰痛有关。 促进最佳姿势（膈肌和腰椎位置）以及深部腹肌，膈肌和骨盆底的神经肌肉控制（腰部 - 骨盆稳定）的治疗性运动对于表现出呼吸不良和姿势不佳的患者是理想的。 这个临床建议提出了90/90臀桥结合球和气球。 此练习旨在优化呼吸，改善姿势和稳定性，以改善功能和/或减轻疼痛，还讨论了与该技术相关的研究和理论。
前言用于姿势控制/稳定和呼吸的许多肌肉是相同的，例如：膈肌，腹横肌和盆底肌。在锻炼期间维持最佳姿势/稳定性和呼吸是重要的具挑战性的。运动增加呼吸需求（例如跑步）并且肢体运动（例如，静止时上肢的运动）增加姿势对稳定性的需求。这些肌肉既用来呼吸有用来保持姿势稳定，达到最佳的平衡是具有挑战性的。 许多因素可能与不理想呼吸和姿势不佳有关，并可能与肌肉骨骼疾病如腰痛和/或骶髂关节疼痛有关（表1）。
表1 可能与不理想的呼吸姿势相关的因素
物理治疗师经常忽略的一个最重要的因素是保持膈膜并置的最佳位置。并合区（ZOA）是膈膜包绕的圆柱部分 （像圆顶/伞形的肌肉部分），这部分直接对应于胸腔底部的内面。ZOA是重要的，因为它是由腹部肌肉控制，并控制膈肌张力。 当ZOA减少或不理想时，会有一些潜在的负面影响。 （表1）下面是两个例子包括：
1、由于经横膈的压力降低，呼吸效率也随之降低（空气进出更少）。ZOA越小，膈肌在胸腔上的吸气作用就越小。
2、减少腹横肌的激活对于呼吸和腰椎稳定性都很重要。
在运动人群中，下背痛（LBP）是职业运动员错过上场时间的最常见原因之一，下背痛定义为发生于第12肋骨到臀沟之间的疼痛。 该区域包括腰段和骶髂关节（SIJ）的骨骼结构和软组织。 据记载，运动员中LBP的发生率高达30％，并且在许多情况下疼痛可能持续数年。 腰痛通常与错误姿势比如腰椎前凸过度等有关，过度腰椎前凸可能与腹部肌肉过长或无力有关。 核心肌肉（腹横肌，腹内斜肌，盆底肌和膈肌）的神经肌肉控制不佳，已经在骶髂关节疼痛的患者和腰段不稳的患者中被描述为潜在地不利影响呼吸的因素。
物理治疗师特定的腰椎骨盆稳定练习的已被证明可以减少下腰痛。这些练稳定性训练，以口头和触觉刺激来教育病人主动收缩腹横肌和多裂肌通过在练习肚脐向脊柱靠近训练（ADIM）在各种姿势如仰卧位，坐，蹲站，站立和单腿站立。稳定练习还包括腹肌和腰伸肌的共同收缩练习。尽管通过稳定性练习降低了腰痛，但是腰痛的复发率表明，传统的稳定性训练计划可能存在缺失的部分。包括腹横肌，多裂肌和/或椎旁肌肉激活的传统稳定性练习并不总是足以防止疼痛在未来的发作。也许稳定性练习，鼓励给腹横肌最佳激活的最佳膈膜上的ZOA还可以帮助解决与腰痛相关的不理想的呼吸和姿势。
理查森等人描述了在通过这些肌肉的强直活动维持稳定性的呼吸作用中腹横肌和膈肌的协调。在吸气过程中，膈肌收缩是向心的，而腹横肌则离心收缩。 在呼气时，肌肉反向运动，膈肌离心收缩，腹横肌向心收缩。 霍奇斯等指出呼吸疾病时腹横肌和膈肌的协调性下降。因此，在腹肌过度松弛和过度的脊柱前凸等错误姿势下，可能在呼吸和稳定性活动中降低膈肌和腹横肌的协调性。
奥沙利文等研究了骶髂关节导致的腰痛受试者，并将其与没有疼痛的对照受试者进行比较。 奥沙利文等人使用实时超声波比较了患者在需要通过腰盆区域的负荷转移的任务期间的呼吸频率与膈肌盆底的活动（进行主动直腿抬高测试）。 与正常呼吸频率，盆底下降较少和膈肌活动最佳的对照组相比，伴有疼痛的受试者呼吸频率增加，盆底下降增加和膈肌活动下降。 奥沙利文等人得出的结论是，一项注重于将腹部深层肌肉控制与正常的盆底膈肌功能结合的干预计划可能对腰痛患者有效，但他们没有描述实现这一目标的策略或练习。
这个临床建议的目的是，通过讨论与不理想的呼吸和姿势相关的训练，来讨论90/90臀桥训练中加上球和气球的练习中对于患
者/运动员的临床价值。
解剖学背景虽然腹横肌在腰椎稳定中的作用已有文献报道，但膈肌在腰椎稳定中的作用还不太清楚。 虽然膈肌的主要功能是呼吸，但它也在脊柱稳定中起作用。霍奇斯等人对五名受试者进行了一项肌电图（EMG）研究，这些受试者被要求在视觉刺激下迅速弯曲左肩膀。 作者报告说，膈肌在肢体突然自主运动过程中与姿势稳定性的控制有关。 在一项EMG研究中报告说，膈肌的控制呼吸时的胸腔压力和稳定腹部腰椎的功能可以结合; 然而，当呼吸需求增加时，膈肌在姿势稳定性中的作用下降。
膈肌由两个独立的肌肉组成，右侧膈肌和左侧膈肌分别由右侧和左侧膈神经支配。 膈肌近端附着部位是中央腱。中央腱的前部和外侧部分附着在胸骨剑突和7-12肋骨。右侧膈肌向远侧附着于第一至第三腰椎（L1-3）的前部，而左侧膈肌附着在第一和第二腰椎（L1-2）上向远端方向移动。膈的这一部分被称为膈脚。 令人感兴趣的是膈膜的不对称连接，连接到L1-2的左侧膈膜和连接到L1-3的右侧部分。
在呼吸的吸气阶段，膈膜的顶部像活塞一样向下移动，在胸腔中产生负压，迫使空气进入肺部。这个动作通常伴随着肋骨向外旋转（外部旋转），很大程度上是由于ZOA。（图1）同位是一个术语，意思是相邻的多个层面。拉动胸骨和膈的肋部的力将产生使肋内旋。 ZOA产生这些肋骨的外旋的力，主要是因为胸腔内的压力阻止向内运动。膈肌的关节部分有助于顶部向下运动。它也拉动前侧腰椎（向上向前）。此外，腹部肌肉和盆底肌肉活动减少，以允许内脏位移由于隔膜顶部下降。对于呼气，这个过程是相反的。腹部肌肉活动压迫腹腔内的脏器，膈膜被向上挤压，肋骨内旋。随着运动时被迫的呼气，腹部活动（腹直肌，内斜肌，外斜肌和腹横肌）将会增加。
图1 膈的矢状面观，注意腰大肌牵拉脊柱导致腰椎过度前凸和错误的肋骨位置
当ZOA被优化时，膈肌的呼吸和姿势保持效果将会达到极致。在不良姿势 （比如ZOA下降）时，膈肌将空气吸入胸部的能力将下降，因为收缩有效下降膈膜对于肋骨的切向张力也下降，并因此膈压力下降。ZOA下降伴随着肋骨扩张能力下降、姿势的改变和腹部扩张代偿性增加。（图2）
图2 与呼吸膈膜的最佳和不佳并置区（ZOA）相关联的矢状面视图
当ZOA被优化时，膈肌的呼吸和姿势保持效果将会达到极致。在不良姿势 （比如ZOA下降）时，膈肌将空气吸入胸部的能力将下降，因为收缩有效下降膈膜对于肋骨的切向张力也下降，并因此膈压力下降。ZOA下降伴随着肋骨扩张能力下降、姿势的改变和腹部扩张代偿性增加。（图2）因此，可以发展自适应呼吸策略。这样的适应性呼吸策略是在吸气时放松腹部肌肉，以允许胸腹部扩张。 这种情况导致呼吸时腹部责任减少，并可能导致不稳定。 这将反映更多的胸腔呼吸和膈肌活动效率较低。 如果身体长时间保持这种姿势和呼吸策略，则膈肌可能会适应性地缩短，并且肺可能会变得过度充气。过度充气也可能导致辅助呼吸肌过度使用，如斜角肌，胸锁乳突肌（SCM），胸肌，上斜方肌试图扩张上肋骨。另外，如果没有最佳的穹隆形状/膈肌位置或最佳ZOA，膈肌会因此变直变平缩短而影响呼吸效率，此时身体会用辅助呼吸肌代偿性吸气。
促进最佳姿势（膈膜和腰椎的位置）和深腹部、膈肌、盆底肌（腰椎骨盆稳定）神经肌肉控制微调的治疗锻炼希望用于呼吸和姿势不佳的患者比如患有肌肉骨骼疾病即腰痛（LBP）和/或骶髂关节（SIJ）疼痛。PRI姿势修复机构提出的90/90臀桥训练中加上球和气球的练习，旨在帮助恢复ZOA和脊椎到合适的位置，以允许膈肌同时执行它的呼吸和姿势功能。吹气球练习（BBE）技术是在仰卧位，脚放在墙上，屈髋屈膝90度两膝之间夹一个球。（图3）这种被动的90°髋关节和膝关节屈曲位置使得身体处于相对腰椎弯曲，骨盆后倾和肋骨内旋/凹陷的位置，这用于优化ZOA并阻止腰部伸展/骨盆前倾，竖脊肌激活和肋骨升高/外旋。 当主动收缩腘绳肌时，由于使得腰椎伸展的骨盆上对腘绳肌远端的牵拉，所以进一步抑制了竖脊肌。 膝盖之间有一个球使内收肌激活（髋关节内收和内旋位置）和盆底肌（肛提肌和尾骨肌）的共同收缩。
图3 90/90臀桥训练
方法：
1. 仰卧，脚平坦的放在墙上，屈髋屈膝90度；
2. 在两膝直接放一个4-6英寸的球；
3. 将右手举过头顶，左手持气球；
4. 鼻子吸气嘴呼气，骨盆后倾使得尾骨轻轻从床面抬离，使腰部平坦的放在床上，不要用力踩墙，而是用脚跟向下拉；
5. 你应该感觉到大腿后侧与内侧收紧，保持对球的压力。在接下来的整个训练中都要保持这个姿势；
6. 现在用鼻子吸气然后慢慢的吹气球；
7. 舌抵上腭保持三秒，防止气球的气泄漏；
8. 不要捏气球的出口，保持舌抵上腭然后再次用鼻子吸气；
9. 慢慢吐气吹气球并用左手稳定住气球；
10. 当吹起时放松你的脖子和脸颊；
11. 在四次吹起之后，用手捏住气球移开你的嘴然后把气球的气放出；
12. 放松然后重复上述步骤另外四次。
要求患者/运动员用一只手握住气球，并用舌头抵住上颚（正常静息位置）吸气入他/她的鼻子，然后通过他/她的嘴部呼气入气球。 吸入量约为最大值的75％，持续时间通常为3-4秒，完全呼出通常为5-8秒，然后停顿2-3秒。 通常认为这种放缓的呼吸进一步放松神经肌肉系统/副交感神经系统，并且减少了静止状态下的肌肉张力。 理想情况下，病人/运动员可以再次吸气，而不需用牙齿、嘴唇或指尖捏住气球。 这需要维持腹内压力以允许通过鼻子吸入，而不使空气从气球中出来并进入口中。
该临床建议的作者假设对抗呼气时气球的阻力需要腹部肌肉组织更多的激活，因此腹腔对抗隔膜和协助保持理想ZOA的能力可以得到增强。 腹部的激活/设置将下肋骨向下和向内（向尾部和后部）牵拉，这样帮助抑制/松弛椎旁肌肉（躯干伸肌），这可以通过相互抑制来帮助减少患者/运动员腰椎过度前凸和脊椎旁疼痛。 腹部肌肉不会在脊柱上产生任何明显的扭矩或运动，并且在这种情况下作为肋骨的稳定器，而不是作为原动力。 肋骨的运动（凹陷/向尾部/向后部）优化了ZOA。
当患者/运动员通过腘绳肌和臀大肌激活（髋伸肌）进行锻炼时，骨盆移动到相对后倾的位置，肋骨相对凹陷和内旋。这个骨盆和肋骨的位置有助于优化腹部长度（减少）和膈膜长度/ ZOA（增加）。 腘绳肌没有被激活来伸展脊柱，而是伸展髋，特别是移动股骨和髋臼来使髋部伸展。在这项训练中，臀大肌对于髋部伸展也是有效的，然而由于杠杆臂的增加，腘绳肌具有比臀大肌更好的伸髋机械优势（腘绳肌在胫骨上的止点比臀大肌在股骨干上的止点更远）臀大肌是髋关节外旋的强大肌肉，因为它斜向的纤维走形。由于膈肌和腰大肌更少向前上方（向头部方向和向前）牵拉，更多的向前下方（向尾部和前方）牵拉脊柱，通过腘绳肌与腹肌的收缩，膈膜和脊柱可以达到一个理想的位置。（图2）在第二次吸气（在第一次呼气后），脊柱和膈肌最佳的位置可以通过腹部的反作用力在气球的背部压力来维持。这种吸气的作用是口中的气球和肋骨下降/内旋状态将引导空气进入肺部，扩大肺的根尖区域，特别是当一个手臂抬起以帮助指引时。当肋骨被压下然后发生第二次吸气时，由于胸肌起止点在肋骨与胸骨和肱骨之间距离增加，周围的柔软组织即胸大肌被延伸/伸展，所以空气充满肺部扩张。这种胸尖部扩张对于患有脊柱侧弯，肩胛凹陷或圆肩的患者特别有益。
气囊阻力还需要在强制呼气期间活跃的胸横肌的更多活动/收缩（图4）。另外，具有阻力的呼吸周期还需要内外肋间肌的延长和收缩，肋间肌在呼吸的两个时相都是活跃的。
图4 胸横肌位于胸骨和肋骨的后侧面（图片来自于维基百科）
物理治疗中的应用BBE训练（吹气球训练）的临床经验包括对5-88岁女性和男性患者（女性多于男性）进行这项训练，其中包括：腰痛，大转子滑囊炎，骶髂关节疼痛，哮喘，慢性阻塞性肺疾病，髋臼撕裂，膝前痛，胸廓出口综合征（TOS）和坐骨神经痛。对于在已发表和未发表的病例中，BBE作为他们规定的家庭锻炼计划一部分，患者已经有功能改善和疼痛减轻。已发表的病例中，有一位女性，右侧腰痛和有胸部出口综合征的坐骨神经痛男性，还有一个男性哮喘。女性的功能改善了100％，她最初的Oswestry残疾指数（ODI）评分为40％，出院ODI为0％。这一变化超过了最小临床显着性差异（MCSD）20％。她的疼痛水平也从9/10的初始分数改善到0/10的分数。这个反应再次超过了MCSD的2.5分的疼痛数值量表。胸廓出口综合征TOS患者的功能也有了明显的改善，他避免了手术并重新回到赛场踢足球。他最初的NP颈部疼痛调查问卷是55.5％，出院时是0％。这远远超过了MCSD的5％。那位哮喘男性的目标是用BBE训练和手动修复技术恢复他的ZOA。他的肺功能检查评分从1800cc-2700cc提升到1500cc-3200cc。没有使用其他的结果评估。
BBE的价值可以通过书面报告和个人经验在总体层面上进行讨论。奥马哈的一篇报道描述了内布拉斯加州女子排球队所使用的不寻常的训练。训练包括运动员为了缓解会限制手臂活动的背部颈部紧张和防止屏气而进行吹气球 训练。 培训由开发BBE的物理治疗师执导，目前担任内布拉斯加 - 林肯大学的生物力学顾问。
分析与讨论尽管BBE被用于各种患者人群，但是关于这种运动疗效的记录却很少。 奥沙利文报道了腰椎骨盆不稳的康复治疗的必要性，包括膈肌，深腹部肌群和盆底肌的整合。 然而，提出干预策略来描述整合，深腹肌和盆底肌的描述性研究却不足。 此外，还需要进行研究以探讨策略的有效性。BBE是一项训练的具体实例，可用于在神经肌肉训练和各种稳定训练中整合深部腹部肌肉与盆底肌和膈肌的共同激活。
兰多等人对25例严重慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者进行了一项研究，以探讨肺减容手术对呼吸的影响。 报道说，由于手术提高了运动耐力和呼吸效率，该受试者的膈肌ZOA增加。这是一项支持关于获得最佳呼吸ZOA的研究，在这个案例中是 通过手术达到。 哮喘病例报告还支持通过保守的物理治疗技术而不是手术获得最佳ZOA呼吸。BBE是一种保守的练习，旨在帮助患者/运动员获得最佳的姿势和呼吸，即膈肌（ZOA）和脊柱位置和神经运动控制（腰-骨盆稳定性）。 但是，BBE尚未经过实验研究或测试。
未来对单个BBE和/或多个BBE的训练效果的研究可以包括用腹部肌肉的EMG肌电图，用于呼吸参数变化的肺活量测定，用于膈膜长度的实时超声和/或腹部肌肉厚度的变化。 另外，为了研究这种有希望的治疗性运动技术的临床效果，需要将来的研究来描述可归因于BBE的疼痛和功能的变化。
译者
