一：定义：
1. 抑郁障碍：以显著而持久的低落心境为主要临床特征的心境障碍。低落心境与处境不相称，从闷闷不乐到悲痛欲绝甚至木僵，部分出现焦虑和运动性激越、严重者出现幻觉、妄想等精神病性症状、部分存在自伤、自*行为（甚至因此死亡）。典型过程为发作性病程；20%~30%为慢性病程且长期预后更差，恶劣心境是慢性抑郁障碍中最常见的一种，尤其是慢性病患者中更常见。
2：抑郁症（MDD）：是抑郁障碍最常见类型，表现为单次发作或反复发作，具有较高复发风险，发作期存在显著情感、认知和躯体症状，发作间期症状缓解。我国抑郁症终生患病率为3.4%。国际疾病分类第10版（ICD-10）中抑郁障碍包括：抑郁发作、复发性抑郁障碍、持续性心境障碍、其他心境障碍、未特定的心境障碍。通常所说的抑郁症包括：抑郁发作和复发性抑郁障碍。抑郁障碍在躯体疾病患者中很常见，大
22%~33%的躯体疾病住院患者、15%~30%的急性冠心病患者、20%的冠心病和充血性心力衰竭患者以及9%~27%的糖尿病患者患有抑郁障碍。而积极治疗抑郁症状对改善躯体疾病有效。
二：病因及发病机制（未完全阐明）：
1：危险因素：
①遗传因素：40%~70%抑郁症者有遗传倾向。②病前人格易感性：神经质、消极人格与抑郁症关系密切。③心理社会因素：童年经历对抑郁症发生有影响（如亲子分离/幼年丧亲/父母养育风格/儿童期虐待/亲友关系与社会支持系统及生活事件等）；应激性生活事件为抑郁症促发因素。
2：病理机制：
抑郁障碍者存在多种神经递质水平或相关神经通路的功能异常，比较公认的是单胺假说，即5-羟色胺(5-HT)能、多巴胺(DA)能和去甲肾上腺素(NE)能系统在抑郁障碍的发病中扮演重要角色。5-HT、DA、NE系统并不是独立运作，它们之间可通过多种配体-受体间的作用而相互影响。抑郁障碍还可能与神经内分泌功能异常、免疫功能异常、脑电生理异常、脑影像学异常、个体的遗传素质及心理社会因素密切相关，目前研究结论尚不明确。
三：临床症状与评估筛查：
(一)临床症状：
主要症状包括：情感、躯体、认知症状等3方面，情感症状为核心症状；还包括其它某些特定症状。
1.情感症状（核心症状）：
包括：心境情绪低落、愉快感缺乏/兴趣减退、疲劳感/活力减退。
①心境情绪低落：A：“情绪压抑”、“提不起精神”、觉得“简直如同乌云笼罩”、常哭泣，典型抑郁表情是额头紧锁、双眉间呈“川”字形。低落情绪每天大部分时间存在且不随环境变化而好转，一天内可呈现节律变化，如晨起最重，傍晚好转。B:情绪低落基础上出现自我评价降低，觉的自己能力低下，什么事也干不好或干不了，从而产生无用、无助或绝望感，前途暗淡，毫无希望。②兴趣减退/愉快感缺乏：无法从日常生活及活动中获得乐趣，对通常令人愉快的环境缺乏情感反应。对以前非常感兴趣活动也难以提起兴趣，常放弃原来喜欢的活动（如体育活动、业余收藏、社会交往等）。总之对正常工作、生活享受和天伦之乐等都一概提不起兴趣，体会不到快乐，行为退缩。③疲劳感/活力减退：患者感到自己整个人已经垮了、散了架子，做什么（包括自理生活）都需别人催促或推一把，初期常有“力不从心”感觉，但到了后来，虽然想挣扎着做些事情，但总是坚持不下去。此种疲乏感通过休息或睡眠并不能有效地恢复精力。最终患者感觉很痛苦且无助，很多不愿就医，他们确信医师及其他人对自己爱莫能助，如同自己掉进了深山谷底，一切已无法挽回，谁也救不了，感到度日极度孤独，与周围人（包括家人）有疏远感。
2：躯体症状：ICD-10（国际疾病分类第10版）中“躯体症状”即传统所认为的“生物学症状”，①饮食：多数抑郁症患者表现为食欲减退，进食量少，消化功能差，常伴随体重减轻，也有少数患者表现为食欲增加。②睡眠：大多数有某种形式睡眠障碍，可为入睡困难、睡眠不深、易醒，典型表现为早上较平时早醒2小时或更多。入睡困难者常伴烦躁、焦虑。少数睡眠过多。③性欲低下：抑郁症者中相当常见，对性生活无要求及快感缺乏，此类症状常被忽视或遗漏，但此类症状识别有利于诊断和全面了解病情。④部分以其他躯体症状长期在门诊反复就诊：包括头痛、颈痛、腰背痛等躯体任何部位的疼痛，口干、出汗、视物模糊、心慌、胸闷、喉头肿胀、恶心、呕吐、胃部烧灼感、胃肠胀气、消化不良、便秘、尿频、尿急等。
3：认知症状：
大多存在思维迟缓（言语减少说话缓慢）、注意力不集中/容易分心/信息加工能力减退（决断力降低犹豫不决）、对自我和周围环境漠不关心等表现，这类认知损害往往是可逆的。严重抑郁者悲观自责、消极厌世、有自*风险。
4：其他临床特征：
除主要症状外还可能具有某些特定临床特征：
①焦虑或激越特征（严重运动性不安的焦虑）：很多抑郁症发做时有焦虑、紧张不安等症状。患者忧心忡忡、坐立不安，不断地走动、来回踱步、搓手、无目的动作等。
②混合特征:抑郁心境背景下出现心境高涨、自我评价过高、思维联想加速、精力充沛、参加高风险活动、睡眠需要减少等表现(但症状的数目、持续时间均不能达到双相障碍诊断标准)时需考虑存在混合特征。混合特征是双相障碍发病危险因素之一。
③自*观念、自*企图与自*：由于情绪低落，自我评价低，患者很容易产生自卑、自责，并感到绝望，因此抑郁症患者很容易产生自*观念，常比较顽固，反复出现。部分会产生自*计划甚至有自*行为。对于曾经有过自*观念或自*未遂者应高度警惕，应反复提醒家属及照料者将预防自*作为首要任务。与年轻相比，老年期抑郁症自*观念频发且牢固、自*计划周密，自*死亡率高。严重抑郁、出现幻觉、妄想等精神病性症状、焦虑/激越、自卑和孤独、躯体疾病终末期、缺乏家庭支持和经济困难等均增加老年人自*风险。
④精神病性特征:抑郁障碍有时伴有幻觉或妄想等精神病性症状，可以与抑郁心境协调或不协调。与心境协调的精神病性症状内容多涉及无能力、患病、死亡、一无所有或应受到惩罚等，与心境不协调的精神病性症状则与上述主题无关。
⑤围产期起病特征:围产期抑郁指整个妊娠期间至产后4周出现达到诊断标准的抑郁障碍，可伴或不伴精神病性症状。一旦产后有伴精神病性的抑郁发作，后续每次分娩的抑郁复发风险为30%~50%。
⑥季节性发作特征:这类患者比正常人对环境的季节性变化更加敏感。该症状发生常与光照的季节性减少有关，冬季型较夏季型多见，常在秋季和冬季(10月初至11月底)出现抑郁发作，而在次年春季和夏季(2月中旬至4月中旬)缓解。多数具有不典型特征，如食欲/体重增加和睡眠增多。
(二)：评估筛查：
强调基于评估的诊断、治疗可改变凭经验的传统诊治手段，有效提高识别率、诊疗规范化，完整生物、心理、社会评估应贯穿抑郁障碍诊疗全过程。借助抑郁症自评量表筛检疑似病例：患者健康问卷抑郁自评量表（PHQ-9）和Zung抑郁自评量表（SDS）是常用的筛查抑郁症自评工具。
常用评估工具汇总
四：诊断标准：
ICD-10（国际疾病与分类第10版）中抑郁症的3条核心症状：①心境低落；②兴趣和愉快感丧失；③疲劳感、活力减退或丧失。7条其他症状：①食欲下降②睡眠障碍③集中注意和注意力降低④自我评价和自信降低⑤自罪观念和无价值感⑥认为前途暗淡悲观⑦自伤或自*的观念或行为。
1：诊断需符合以下四个标准方可诊断抑郁症：
①符合抑郁症的症状学标准（同时存在至少2条核心症状和2条其他症状）；②症状持续≥2周以上病程；③对患者社会功能有一定受损（最低为“持续进行日常的工作和社交有一定的困难”即“至少符合轻度抑郁症诊断标准”）④排除以下疾病：躯体疾病所致抑郁症状群、排除重性精神疾病（精神分裂症和双相情感障碍等）、器质性精神障碍（焦虑障碍）等。
2：抑郁症严重程度分级诊断标准：
轻度抑郁症：2条核心症状 2条其他症状；持续进行日常的工作和社交有一定的困难。
中度抑郁症：2条核心症状 3条其他症状；进行工作、社交或家务活动有相当困难。
重度抑郁症：①不伴精神病性症状：3条核心症状 4条其他症状；几乎不可能继续进行工作、社交或家务活动。②伴精神病性症状：3条核心症状 4条其他症状 幻觉、妄想或木僵；几乎不可能继续进行工作、社交或家务活动。
五：常见需排除疾病（鉴别诊断）：
1：躯体疾病所致抑郁障碍：基本特征是突出和持续抑郁情绪，或几乎所有活动兴趣或愉快感减低为主要临床相，且抑郁状态是躯体疾病直接生理效应所致。躯体病因包括神经系统疾病、内分泌疾病等，如脑卒中、帕金森病、脑外伤、库欣综合征和甲状腺功能减退等。其中甲减致抑郁症状常见。故接诊抑郁状态者要充分考虑躯体疾病可能性，并完善必要辅助检查（化验、影像学检查如：脑电图检查排除癫痫或脑炎等/头MRI排除脑结构性病变）。
2：精神分裂症：原发症状多为思维障碍或感知觉障碍，存在幻觉、妄想等精神病性症状（先于抑郁症出现）且为主要临床相。病程多迁延而非间歇性。出现的抑郁症状为继发，且短于原发症状。
3： 双相情感障碍：抑郁障碍和双相障碍均存在某种程度的抑郁发作，临床上极易混淆。鉴于疾病治疗原则截然不同，故须鉴别。双相障碍患者多以抑郁发作起病,可能多次抑郁发作后才出现躁狂/轻躁狂发作。双相情感障碍是在抑郁发作的基础上，有过1次及以上的躁狂/轻躁狂发作史，其核心疾病特征是“不稳定性”。抑郁发作的疾病特征是个体的情感、认知、意志行为的全面“抑制”。有些抑郁发作患者并不能提供明确的躁狂、轻躁狂发作史，但是具有如下特征：青少年起病（25岁前）、不典型抑郁症状（如食欲增加、睡眠增加等）、难治性抑郁（抗抑郁药足量足疗程治疗不能缓解）、产后抑郁、季节性抑郁、抑郁发作频繁且好转速度快、伴焦虑或幻觉、妄想等精神病性特征、有双相情感障碍家族史、情感旺盛人格、共病物质滥用或边缘性人格障碍等。在这类抑郁症的诊治中，要高度关注和定期随访评估躁狂发作可能性，及时修正诊断和治疗方案。
4：焦虑障碍：抑郁障碍与焦虑障碍常共同存在，为不同临床综合征。抑郁障碍以“情绪低落为核心”，焦虑障碍以“害怕、恐惧、担忧、着急为核心”常伴有明显躯体焦虑症状。按照等级诊断原则，达到抑郁障碍诊断标准优先诊断抑郁障碍；若抑郁、焦虑各自达到诊断标准，没有因果关联时也可以共病诊断。
抑郁症诊断流程图：
抑郁症诊断流程图
丰台区西罗园社区卫生服务中心全科（李雪峰）2022年11月19日
