那到底做ESWL有多痛？什么样的人更能忍痛？是否要处置ESWL术中疼痛？疼痛是否影响ESWL疗效？
Salinas AS等在1999年对ESWL术中镇痛和镇静要求的影响因素的研究结果表明：年青患者，需更多冲击波数的患者和需更大剂量镇静的患者，需更大剂量的镇痛；女性患者，年青患者，需更高电压碎石的患者和最高镇痛要求的患者，需要更高剂量的镇静剂。1）
Torrecilla等在2000年注意到10%的ESWL治疗因（病人）疼痛而终止治疗。他们开始研究结石病人在行ESWL时所经受的疼痛的主因是否是增强病人疼痛敏感性的因素，如：冲击波压力、焦域尺寸和皮肤入路处（耦合面）的压力分布，还是患者焦虑特质。研究结果表明95%病人经受了从轻到中度的疼痛，其疼痛状况与疼痛显著相关，而与患者焦虑特质相反，证明ESWL的确是一种痛苦的疗法。2）
长期以来，肾结石的碎石成功率被认为受多种因素影响，尤其是体外碎石术中疼痛及可耐受程度。2）目前，有一些理论说明体外碎石术中疼痛的根源：认为是碎石机发出的冲击波作用于体表组织（如：皮肤和肌肉）和深层组织（如：肋骨，肋下神经，坐骨神经和肾被膜）引发的。影响这些部位疼痛传导的三个关键因素是冲击波压力、焦域尺寸和皮肤入路处（耦合面）的压力分布。较小的皮肤（耦合面）声窗会增加（耦合面）冲击波能流密度，从而增加疼痛。3）那么在ESWL术中是否还有其它疼痛的因素？
Berwin J.T.等对2006年179例ESWL治疗单侧肾结石的门诊病历做了回顾分析：治疗设备采用Siemens Lithostar Multiline®，根据厂家建议采用能级4的4000个冲击波碎石。记录病人数据（性别，年龄，BMI指数），结石数据（发生侧，尺寸大小，位置）以及治疗参数（所用能量，所用冲击波数量，操作人员），并对数据进行了单变量分析（卡方检验和t检验）和多变量分析（logistic 回归分析）。多变量分析证实，性别和BMI是耐受（疼痛）完成治疗的关键独立预测因素。4）
Vergnolles M等对2007年至2008年间，222个上尿路结石（小于2cm）病人进行疼痛预测风险因素的前瞻性研究：治疗设备采用Siemens Lithostar，根据厂家建议分别采用能级4的4000个冲击波治疗肾结石，能级6的6000个冲击波治疗尿路结石，频率2赫兹。前瞻性汇集数据包括：病人数据（性别，年龄，BMI指数，泌尿系情况 – 之前SWL情况，近期肾绞痛，肾盂积水和双J管），且使用HADS（医院焦虑和抑郁量表）系统评价病人术前的焦虑和抑郁状态；结石数据（尺寸，位置，类型，形态和肋骨遮挡），以及SWL治疗参数（时间，冲击波数量，最大能流密度以及透视时间）。
该研究结果揭示了7个与临床有关的ESWL疼痛风险因素：女性，年青患者，焦虑和抑郁，之前已行ESWL，肋骨遮挡结石，肾或肾盂口结石以及匀质结石。其中肋骨遮挡，焦虑和抑郁状态，之前已行ESWL以及结石形态是新发现的疼痛风险因素。5）
Bergsdorf等在2008年研究也发现小声窗，上盏和尿路末端结石，年青以及地中海国家原住民这些因素使用镇痛药的剂量更大。6）Jermini F.R.等的研究结果也广为所知：肾结石ESWL比尿结石ESWL更痛，由于肾实质引发深部内脏痛。7）另外两项研究也得出相同的疼痛风险因素：女性对ESWL（疼痛）耐受度更低，8）9）且女性的焦虑和疼痛比男性严重。14）
碎石之痛难道就只能无助得忍受吗？对于ESWL术中疼痛的处置，通常除了需要经验丰富的碎石操作人员确保声窗得充分、完全耦合外，还可以对病人进行术中镇痛处置，基础镇痛处置可以给予双氯芬酸或环氧酶抑制剂，也可辅助排石；还有一些其它已试验过的镇痛方法，也有不同程度成效。如：用2.5%的利多卡因和2.5%的哌卡因的共晶混合物进行局部麻醉（在无封闭敷料的情况下无效）；自我镇痛，如芬太尼或异丙酚和病人自控镇静（PCA）；脊髓阻滞，以及针灸、化学针灸和经皮电刺激。10）11）Vergnolles M等建议：应术前评估患者的疼痛风险因素，。
在ESWL术中，痛感会随患者术中焦虑状态加深而加重，比焦虑特质患者更重。对于此类患者应采取镇静-镇痛联合处置，有利于提高碎石疗效。2）
那么到底ESWL术中疼痛是否会影响碎石疗效？一种普遍的观点是疼痛对碎石效率有影响，原因是：1）病人因疼痛引起下意识的身体移动和过度呼吸而产生较大幅度的结石游离；2）因疼痛限制了碎石所需的、应达到的最大能级（能量），从而影响碎石效率及疗效。13）因此，ESWL术中的疼痛控制对提高碎石效率很重要。但，2018年Bovelander E等对2011年9月至2015年12月间的476例单侧（肾或输尿管或过去两年未经ESWL治疗）结石，使用Piezolith3000（Wolf®）治疗的病例进行了回顾性研究，多变量回归分析的结果显示：男性，结石大小和结石位置是碎石成功的预测因素，ESWL疗效不受疼痛影响。其结论为：高痛觉与ESWL疗效无关。尽管与疗效没有相关性，ESWL术中疼痛评分仍然很高。因此，建议增加镇痛以提高患者碎石治疗的舒适度。该研究的结果和结论完全与上述的普遍观点相悖，作者认为可能的原因是：1）治疗使用的碎石设备不同；2）VAS评分是主观评价，受多重因素影响。
碎石过程镇痛-镇静处置在今天国内临床中已基本不再使用，重新回顾碎石之痛及其影响算是“温故而知新”，毕竟“这何尝不是一种领悟，让我们把痛看清楚”。
体外冲击波碎石术已被证明是一种非常有效的治疗肾结石的术式。冲击波可碎裂大多数类型的结石，且作为泌尿系结石的唯一非侵入式疗法，相当有吸引力。然，凡事皆有利弊两面性，ESWL也有其缺点：可致肾脏及周边器官血管损伤。这种急性肾损伤可能很严重，甚至导致功能肾容积永久损伤的瘢痕形成，并与潜在严重的长期副作用有关。既然这样，是否就不应开展ESWL？有云：“若是后人不问来由，一律的奉以为法，岂不因噎废食了么？” （清·吴趼人《二十年目睹之怪现状》第二十一回），凡事皆有法，万物皆有度，不妨我们先回顾自ESWL发明应用以来，过去40年前辈医者都论述过哪些ESWL并发症，此间有共识、有争论，可谓百家争鸣。
体外冲击波碎石术已被证明是一种非常有效的治疗肾结石的术式。冲击波可碎裂大多数类型的结石，且作为泌尿系结石的唯一非侵入式疗法，相当有吸引力。然，凡事皆有利弊两面性，ESWL也有其缺点：可致肾脏及周边器官血管损伤。这种急性肾损伤可能很严重，甚至导致功能肾容积永久损伤的瘢痕形成，并与潜在严重的长期副作用有关。既如此，岂不投鼠忌器？有云：“若是后人不问来由，一律的奉以为法，岂不因噎废食了么？” （清·吴趼人《二十年目睹之怪现状》第二十一回），凡事皆有法，万物皆有度，不妨我们先回顾自ESWL发明应用以来，过去40年前辈医者都论述过哪些ESWL并发症，此间有共识、有争论，可谓百家争鸣。
1. 血肿
肉眼血尿常发生在给予超过200个冲击波的患者中，可能是急性肾损伤[5]的一个指标。大多数患者血尿会在12小时内消退，无后遗症[6]。但也可能发生急性或持续肾损伤。肾实质损伤面积似乎取决于ESWL施加的冲击波数量和能量[8]。ESWL最常见的并发症是急性包膜下血肿的形成。此类并发症因不同碎石机而不同，不同已报告的发生率为0.6~12%[7]。在Willis及其同事一项利用猪所做的研究中，ESWL相关的肾损伤从肾包膜延伸到髓质[9]。似乎ESWL对小静脉损伤的风险更大；然而，其它肾血管成分，如直小血管、皮质毛细血管、小叶内血管和弓状血管也易损伤[9]。
研究关注ESWL后出现症状肾周血肿，记录显示该并发症发生率为0.2~1.5% [5,7,10,11]。虽然大多数研究主要来自HM3的治疗结果，新型碎石机的焦域更小，但这样的话峰值压力更高，似乎仍有显著的ESWL术后血肿形成率[12]。有时，大的血肿需要输血甚至动脉栓塞术[10,13]。这种出血可导致急性肾功能衰竭，如果不及时发现甚至死亡[14]。幸运的是，大多数血肿在临床上并不重要。ESWL术后常规CT或MRI检查显示肾周血肿率高达20- 25%[6,11]。此外，ESWL后24小时内，63- 85%的肾脏出现水肿或出血[6,10]。水肿和亚临床出血通常会消失且无长期影响。肾周积液吸收迅速，几天内就会消散，而包膜下积液或出血需长达6个月才消失[10]。
ESWL术后包膜下血肿形成似乎与某些危险因素有关，包括：高血压、术前尿路感染 (UTI)、糖尿病、冠状动脉疾病、肥胖和年龄[10,11,15]。Knapp及其同事证明[10]，高血压不仅是ESWL术后包膜下血肿的相关因素，且高血压严重程度似乎也很重要。控制不良的高血压患者ESWL术后血肿形成率为3.8%，相比之下，控制良好的高血压患者的ESWL术后血肿形成率为2.5%[10]。ESWL术后血肿发生率也与年龄成正比[16]。2004年，Dhar和他的同事进行了一项多变量分析，排除有出血性疾病的患者，每增加10岁发生包膜下血肿的危险增加一倍[16]。
有出血体质的病人尤其有出血和大量腹膜后出血的风险。如果术前能适当处置凝血，ESWL就是治疗尿石症的安全术式。[17]但如果病人的病情无法逆转，如机械瓣膜或药物洗脱心脏支架，则应施行输尿管镜手术。Watterson及其同事们证实了，对于有出血体质或需抗凝而无需抗凝逆转的患者，输尿管镜手术是安全有效的术式[18]。
2. 功能性肾损伤
ESWL相关的肾功能改变可分为短期和长期(持续)影响。ESWL相关肾功能不全的机制尚不完全明确，但可能由多种途径导致的。在众多因素中，“空化作用”在早期组织改变中起重要作用，而对肾功能持续的有害影响可能与肾损伤后实质瘢痕形成有关[19]。Dalecki及其同事的一项小鼠体内研究证实了这一观点，该研究表明，在ESWL术中，在循环中注射Albunex®(一种可作为“空化核”的微泡造影剂)会增加肾出血的发生[20]。剪切力似乎也有助于肾实质损伤，特别是较高频率的冲击波。使用安装了抑制空化反射器的改造版HM3碎石机对猪进行ESWL，可减少肾血管损伤[21]。然而，ESWL后仍可发现肾乳头出血，说明造成损伤的原因不仅仅是空化作用。
ESWL后1周患者的肾活检显示急性组织学改变，即明显的肾小管、血管和间质损害[22]。Rigatti及其同事发现位于冲击波平面的肾小球受损，而其余肾单位则发生了退行性改变。微血管结构也被改变，表现为伴有内皮损伤的静脉扩张和血栓形成。1991年，Seitz在一项对4名经压电式ESWL治疗的患者的研究中，发现了皮质髓质交界处的实质内出血[23]。出血的严重程度与治疗所施加的冲击波数量直接相关。在一项尸体研究中，发现治疗性ESWL会持续损伤肾单位和中、小血管[24]。同样，这些（损伤）效应似乎与所施加的冲击波数量相关。
ESWL后，显微镜下不仅可见最初的肾实质改变，而且对肾脏结构的明显损害也可以转化为明显的短暂的肾功能障碍。肾核扫描结果显示，ESWL后肾血流量立即减少了30%[6]此外，Grantham及其同事发现，ESWL后本无梗阻的肾脏的静脉造影剂排泄延迟[25]。在这些研究中，肾功能障碍的程度均与冲击波数量相关。
虽然在ESWL后，可即见肾结构和肾功能的急性改变，但若肾功能无持续影响，这些改变就无显著临床意义。持续性功能障碍方面的数据很有限；然而，一些间接证据证实了ESWL治疗的确有长期后果。如上所述，急性血管病变可进行性发展为肾实质瘢痕，且伴有肾单位功能丧失。
试验犬经HM3碎石机进行ESWL治疗一个月后，出现了肾纤维化[26]。而且，疤痕的严重程度与施加的冲击波数量相关。这些发现被一项研究证实，在1个月时，经2000个冲击波治疗的兔子的肾疤痕容积比经100个冲击波治疗的兔子的肾疤痕体积高出近10倍[27]。猪模型显示，ESWL治疗后肾的髓内部分最易形成疤痕和损伤，ESWL治疗后3个月肾乳头完全萎缩[7]。ESWL治疗后，影像下可见人体肾实质瘢痕形成。ESWL治疗肾结石30天后，采用光子发射CT评估患者肾实质改变[28]。研究中的所有肾脏在ESWL后血管灌注不良并伴有瘢痕，且无法吸收锝99（译者注：放射性显影剂）。
虽然有文献记载ESWL后出现肾瘢痕，但尚不清楚这种明显的肾实质改变是否与临床相关，与肾功能下降相关。Karlsen和Berg发现，在ESWL治疗3个月后，单侧肾（结石）患者的肾小球滤过率显著下降[29]。这种效应可能会长期持续，正如Brito及其同事在另一项单侧肾研究中证明的那样，在ESWL治疗5年后，发现患者血肌酐升高[30]。此外，各种研究表明，ESWL治疗后肾血浆流量减少，肌酐清除率减弱，[3]碘马尿酸钠转运时间增加[31,32]。然而，在Chaussy和Fuchs进行的一项研究中，ESWL术后3个月到1年患者的肾功能确实有改善[2]。随后另外两项随访5年及更长时间的研究也发现，ESWL后肾功能没有明显恶化[33,34]。
3. 高血压
ESWL和肾瘢痕形成之间的联系已经在文献中有所记载(如上所述)；因此，ESWL治疗后出现新发高血压的可能性值得关注。这个话题在文献中得到了广泛的评价和争论，并有多个相互矛盾的文献报告。
在1986年的一项研究中，Peterson和Finlayson首次描述了ESWL后血压升高的情况，自此之后有多位研究人员评估了ESWL和高血压间的相关性。在Janetschek及其同事的另一项研究中，60岁及以上的患者在超声测量下发现肾（血流）阻力指数升高的风险增加[34]。在26个月的随访中，45%的患者(几乎全部超过60岁)的肾（血流）阻力指数升高，17.5%的患者出现新发高血压，这引起（临床医生）对老年人群使用ESWL的关注[34]。
在19年的随访中，与保守治疗的尿石症患者相比，ESWL治疗后的患者的高血压风险增加了，且接受过双侧（体外碎石）治疗的患者的风险也增加了[36]。然而，自那项研究以来已有的两篇文献报告，表明ESWL和高血压之间没有相关性。Sato及其同事进行了一项研究，比较了因肾结石而行ESWL和因输尿管结石而行ESWL的病人，结果表明高血压的风险没有增加[39]。一项平均随访时长8.7年、基于人群的大规模研究也表明，与其他治疗尿结石的术式相比，ESWL术后的患者患高血压的风险没有增加[45]。
4. 糖尿病
多项研究表明，ESWL时胰腺可能易损伤；然而，尚不清楚ESWL是否会增加患糖尿病的风险。Kirkali及其同事发现ESWL后，（患者）无明显胰腺炎情况下，血清淀粉酶、血清脂肪酶和尿淀粉酶升高，且高值持续长达1周，而其他病例研究报告过患者ESWL后出现症状性胰腺炎[45-51]。此外，在ESWL后无（胰腺炎）症状的患者中，也发现胰腺血肿和微血管改变[52]。
一项基于人群、近9年随访时间，纳入年龄、性别和肥胖等因素的单因素或多因素分析的研究表明，既往ESWL不会增加糖尿病风险[53]。此外，Sato及其同事的早期研究表明，在17年随访中，比较经ESWL治疗尿结石的患者与经ESWL治疗肾脏结石的患者，其续发糖尿病的风险并无显著差异[39]。然而，在2006年的一项回顾性研究表明，在19年的随访中，与保守治疗的结石患者相比，经ESWL治疗的患者更有可能续发糖尿病[36]。此外，续发糖尿病与施加的冲击波数量及治疗总能量有关。
5. 与年龄有关的肾脏注意事项
虽然并发症可能出现在任何年龄组，但某些患者群体，包括老年患者和儿童，可能增加ESWL治疗不良反应的风险。在这些易感人群中，以及在已有肾功能不全和高血压的患者中，应注意限制冲击波的数量和能量。Dahr及其同事在2004年的一项研究中发现，老年患者ESWL后更易出现肾包膜下血肿 [16]。在另一项研究中，60岁及以上的患者在ESWL后肾（血流）阻力指数升高和新发高血压的风险增加[34]。此外，老年患者更有可能有严重的共病和多药治疗，则出现其他ESWL并发症的风险更大[54,55]。然而，如果恰当地选择患者并调整所施加冲击波以最小化ESWL影响，ESWL对老年患者群体还是安全的且不增加并发症发生率。
虽然FDA未批准ESWL可用于儿童，但ESWL是儿科尿石症常见的一线治疗方法。因此，ESWL对儿童人群肾脏生长和肾功能的可能持续影响值得关注。Lifshitz及其同事的研究表明，ESWL对未成年人的肾脏生长似乎有影响。在1998年的一项研究中，在治疗后9年随访时，发现经ESWL治疗的儿童，不仅治疗过的肾变小，且对侧肾也变小[56]。Neal及其同事比较了经ESWL治疗的成年恒河猴和幼年恒河猴，发现ESWL后6个月幼年恒河猴组的有效肾血浆流量显著下降[57]。另外，与接受ESWL治疗的成年猪相比，幼猪的脑实质内出血量(7% vs. 2%)显著增加[58]。在ESWL治疗4周和8周后，与对照组相比，幼年兔的平均动脉血压也显著升高[59]。虽然ESWL似乎对肾脏生长和功能有影响，但仍被认为是儿童尿石症可接受的一线治疗。
体外冲击波碎石术已被证明是一种非常有效的治疗肾结石的术式。冲击波可碎裂大多数类型的结石，且作为泌尿系结石的唯一非侵入式疗法，相当有吸引力。然，凡事皆有利弊两面性，ESWL也有其缺点：可致肾脏及周边器官血管损伤。这种急性肾损伤可能很严重，甚至导致功能肾容积永久损伤的瘢痕形成，并与潜在严重的长期副作用有关。既如此，岂不投鼠忌器？有云：“若是后人不问来由，一律的奉以为法，岂不因噎废食了么？” （清·吴趼人《二十年目睹之怪现状》第二十一回），凡事皆有法，万物皆有度，那么ESWL针对临床并发症“法”为何，“度”何在呢？
01 减少副作用的机制
肾出血一般发生在三个部位：通常在治疗焦点（F2）所在或附近的肾周、肾包膜下和实质内。血肿部位的组织病理学检查显示小静脉、动脉、肾小球和管周毛细血管破裂【9】。此外，附近的肾元出现冲击波直接损伤和缺血性变化的证据。肾血肿例数随冲击波碎石数量的增涨而增加【9】。此外，ESWL能级升高，随着肾损伤体积增加从而肾血流相应减少【28】。ESWL似乎不仅影响碎石侧肾，且诱发明显的血管收缩也影响对侧肾【7,96】。在动物模型中，肾损伤程度的加大均与大量冲击波冲击次数、高能级、密集治疗周期、治疗幼小肾及肾功能不全的肾等相关【7】。Evan及其同事也报告，ESWL期间，急性肾盂肾炎可能持续加大肾损伤【97】。因此，某些患者、肾脏和治疗特征参数可显著改变ESWL相关副作用的风险。
02 保护性预治疗及治疗方案
虽然有些患者和ESWL治疗特征不能改变，但也有些特征可以修改，以降低ESWL相关并发症的风险。可以改变冲击波传导的某些方面以减少ESWL时肾的持续损伤。如：
1） 确保输尿管末段无梗阻
2） 应在ESWL术前治疗尿路感染
3） 采用冲击波预适应规程，如：先用100个低能量剂量冲击波冲击。
4） 预适应冲击后暂停3-4分钟
5） 降低冲击波冲击频率（如：每分钟30~60个冲击波）
6） 碎石过程，经常及时影像查看、评估碎石情况
7） 结石一旦碎裂即刻停止治疗
猪模型试验已证实，所谓的“预适应规程”（也称“启动规程”）：即在启动治疗性冲击波（注：能量达到足以碎石的冲击波）之前，先用低能量冲击波冲击肾脏的一个区域，可减少肾组织损伤【96】。
Willis 及其同事用HM3碎石机，以24kV激励电压，每分钟120个冲击波，2000个冲击波的临床剂量治疗雌性农场猪，经测量得出约6%的功能肾容积损伤。而在完整的治疗性冲击波开始碎石前，采用12kV激励电压仅100个冲击波对肾脏预适应冲击所测得功能肾容积损伤降低至0.3%【96】。预适应规程可能引起血管收缩，从而降低了血管对冲击波压力的敏感性。但，Connors后来的一项研究表明，起保护作用的不是小剂量的预适应冲击能量，而是冲击波传导的中断【98】。该项研究发现分别采用12,18和24kV激励电压作为预适应能量时，所引起的肾损伤大小相同。但，在预适应冲击后，延迟3-4分钟继续治疗性冲击波碎石，才观察到肾保护作用。
在另一项猪模型研究中，降低冲击波频率似乎也能减少肾损伤【99】。冲击波频率降至每分钟30个冲击波则肾功能容积损伤低于0.1%【99】。慢冲击波频率对肾组织损伤效应与采用预适应规程相似。降低冲击波传导频率的另一好处是提高碎石率。一项对589名患者的荟萃分析表明，慢速ESWL(每分钟60个冲击波)比快速ESWL(每分钟120个冲击波)碎石效率更高【100】。其它几项前瞻性临床试验【101-103】和一项独立荟萃分析【104】也报告证实了这一点。
犬模型的研究也证明了减少总冲击波数量是有好处的。当冲击波数从 1000 个增加到 2000 个时，肾瘢痕大小由原来的 1.4% 增加到 12.8%。因此，建议在 ESWL 过程中应X光透视多观察碎石情况，当发现达到较满意的碎石效果时，及时停止治疗。
另外，ESWL时冲击波经患者体表皮肤向体内目标结石传导，必需要有声耦合。HM3碎石机的“水浴耦合”是近乎完美的声耦合方式，但所需的水处理-循环-浴缸装置庞大笨重。尽管现代碎石机治疗头的声耦合采用“干式耦合水囊”设计，这样整机更紧凑、易于运输，且便于每位泌尿科医生操作，但耦合效果还是逊于水浴耦合。干式治疗头声耦合比水浴耦合操作难，效率低。因为一开始耦合时，耦合面上就会出现难以排出的气泡，且如果患者稍微挪动或重新定位，则会产生更多的气泡。体外试验研究表明，如果耦合面上出现仅2%的气泡，发现碎石率下降20~40%（下图）【105】。目前还没有一种评价耦合质量的方法。但体外研究表明，可采取一些简单的措施来改善干式治疗头的声耦合【106】。该研究发现，如果耦合剂以大剂量团状直接从存储罐自然流注在治疗头水囊耦合面上，而不是从软管或挤压瓶中挤出，则可以提高声耦合质量。因为挤压软管中耦合剂会产生更多的气泡，或在耦合水囊面上涂抹凝胶也会产生气泡。研究人员发现，若耦合剂直接以大剂量团状流注在耦合水囊面上，且耦合水囊与患者体表皮肤接触时自然扩散，则耦合效果更好。另，利用治疗头耦合水囊充盈摊开耦合剂也可显著改善耦合质量【106】。
自19世纪80年代初至今，ESWL已成为广泛应用的输尿管结石和肾结石的一线治疗方法。因其微创和门诊治疗的特点，成为对患者和医生越来越有吸引力的结石治疗方法。ESWL确实会发生短期和长期并发症，包括肾实质及周边脆弱组织的损伤。但大量临床实践表明，若恰当使用，ESWL对大多数泌尿结石是一种安全、恰当的治疗选择。改进ESWL过程的操作，包括使用低电压（低能量）预适应规程、3~4分钟治疗暂停、降低冲击波冲击频率和限制冲击波总数量（总能量），可提高碎石效果，同时限制肾组织损伤，有助于预防ESWL并发症发生。声耦合的低质量和可变性是另一个亟待解决的挑战。应尽量做到完全耦合，以确保冲击波的有效传导。总而言之，注意选择适应症患者，优化治疗变量，术后密切随访可以确保ESWL的安全性和有效性，并降低复碎率。
Burst Wave Lithotripsy（BWL）的碎石机理犹如高音歌唱家震碎玻璃杯的现象，利用的是同频共振效应。完全不同于冲击波碎石的机理。其由设备设定不断循环发射已调制脉宽、波长和频率的超声波，并进行聚焦，将能量集中于焦域，密集超声频率与结石成分固有频率接近或相同产生共振从而引发结石碎裂。因其不是“爆炸”（或极短时间加速度膨胀、位移）所产生的压缩波形，而是以一定间隔重复循环（即脉冲，Burst）发射的极速振动的（正弦）波且其传播速度超过声速（即超声波），有别于临床诊断用超声影像的超声波模式，因此译为“脉冲波碎石术”。
目的：
我们报告了在前19名受试者中进行的脉冲波碎石术(BWL)，即经皮应用聚焦周期性超声脉冲。
材料与方法：
这是一项前瞻性的多机构可行性研究，招募至少有1颗结石经CT测定不超过12毫米的受试者进行临床输尿管镜检查。在规划的输尿管镜检查中，在输尿管镜插入前或插入后，用手持探头释放BWL，观察有无结石碎裂和组织损伤。每个受试者最多瞄准处理3颗结石，每颗结石最多持续10分钟。有效性主要结果是2毫米碎石的体积百分比。安全性主要结果是通过URS视频对组织损伤进行独立盲法视觉评分。
结果：
总体而言，中位碎石是已碎裂（23颗中的21颗碎裂，91%）结石体积的90% (IQR 20, 100)。23例结石中有9例(39%)在脉冲波产生后10分钟内完全碎裂(所有碎片均≤2mm)。在6个碎裂最少的结石中，疗效下降的可能诱因包括：结石大于BWL脉宽、小于BWL波长或因输尿管镜导入了气泡。输尿管镜下观察到肾乳头轻度泛红，且有血尿从乳头流出。
结论：
第一项在人体受试者的脉冲波碎石术（BWL）的研究结果显示，BWL10分钟内，总结石体积中值90%被粉碎成2毫米的碎片，只有轻微的组织损伤。
摘要
目的：我们通过系统回顾和荟萃分析评估了一些可以通过非增强CT测量的预测因素对ESWL成功的影响。
材料和方法：所有数据来源广泛调查至2022年4月。
从相关研究中提取数据，
使用RevMan软件进行分析。
在随机效应模型中，
给出了标准均差（SMD）和风险比（RR）值及其95%的置信区间。
结果：总共分析包括43个研究中的7148名患者。
综合效应估计显示，在Hounsfield单位（HU）、Hounsfield密度（HD）、皮肤到结石距离（SSD）、输尿管壁厚度（UWT）、结石体积、结石面积、腹部脂肪参数、近端输尿管直径和肾积水方面，
ESWL成功组与ESWL失败组之间存在显著差异。
然而，肾周积水和肾皮质厚度在研究组之间没有统计学显著差异。
结论：HU、HD、SSD、UWT、结石体积、结石面积、腹部脂肪参数、近端输尿管直径和肾积水是预测ESWL成功的有效因素。
Hardness of urinary system stones is an important factor determining success of ESWL. HU density measurement of stones provides this information. The HU value for soft stones is lower and the stone-free rate for ESWL is better than for hard stones [52]. In this meta-analysis, the HU value was significantly lower in ESWL success groups. Additionally, though it was proposed that the HU value may predict the chemical composition of stones, this differentiation is not possible for hard stones. The inability to identify a clear HU cut-off value, the lack of standard for region of interest (ROI) area measurements, the inability of mean HU to sample the whole stone due to heterogeneous stone composition and the inability to predict chemical composition of stones with density values close to each other (e.g., COM and COD) reduce the value of the HU factor [53]. It is reported that the HD value can be used to increase the significance of stone density value in predicting stone-free rate and to obtain accurate stone composition predictions [54]. In our metaanalysis, the HD density was significantly lower in the ESWL success group. However, the low numbers of studies in the literature assessing the HD value should not be forgotten.
尿路结石的硬度是决定ESWL成功的重要因素。
结石的HU密度测量提供了这些信息。
软结石的HU值较低，ESWL的无石率优于硬结石[52]。
在这个荟萃分析中，ESWL成功组的HU值显著较低。
此外，尽管曾提出HU值可以预测结石的化学成分，
但对于硬结石来说，
这种区分是不可能的。
无法确定清晰的HU截断值，
缺乏感兴趣区域（ROI）面积测量的标准，
由于结石成分的异质性，
无法用平均HU值对整个结石进行采样，
以及无法预测密度值相近的结石的化学成分（例如COM和COD），
这些都降低了HU因素的价值[53]。
据报道，
HD值可用于增加结石密度值在预测无石率方面的重要性，
并获得准确的结石成分预测[54]。
在我们的荟萃分析中，
ESWL成功组的HD密度显著较低。
然而，
不应忽视文献中评估HD值的研究数量较少。
As stone to skin distance increases, the distance to be covered by the shock sound waves increases and energy levels reduce so the stone fragmentation ability falls; hence, it was considered that stone-skin distance measurement may be a predictive factor for ESWL success [55]. Badran et al reported 10—20% of shock sound wave energy was lost for each 6 cm penetration [13]. However, just as there are studies which found a correlation between SSD and ESWL success, there are ones reporting the opposite. In this metaanalysis, the overall pooled effect estimate value for SSD in the ESWL success and failure groups had a significant difference. As SSD increased, the ESWL success rates fell.
There are some deficiencies like heterogeneity of measurement method due to the measurement of SSD from different angles and uncertainty about cut-off values due to different fat distributions between races. However, in spite of these, it is clearly a predictive factor for ESWL success.
随着石头到皮肤的距离增加，
冲击声波覆盖的距离增加，
能量水平降低，
因此石头破碎能力下降；
因此，认为石皮距离测量可能是ESWL成功的预测因素[55]。
Badran等人报告说，
每穿透6厘米就会损失10-20%的冲击波能量[13]。
然而，
正如有研究发现SSD和ESWL成功之间的相关性一样，
也有研究报告相反。
在该荟萃分析中，
ESWL成功组和失败组SSD的总体合并效应估计值有显著差异。
随着SSD的增加，ESWL成功率下降。
存在一些不足，
如由于从不同角度测量SSD而导致测量方法的不均匀性，
以及由于种族间脂肪分布不同而导致临界值的不确定性。
然而，尽管如此，
SSD显然是ESWL成功的一个预测因素。
As with SSD, another important element determining the distance between the stone and ESWL device is fat tissue. For this reason, research was performed about whether NCCT parameters related to abdominal fat tissue were predictive for ESWL success or not. The reason for investigating abdominal fat tissue parameters instead of total body mass index is the difference between the distribution of fat tissue in people and the importance of fat tissue around the kidney and ureter for ESWL. In this meta-analysis, abdominal fat tissue was an important factor for ESWL success and ESWL was understood to be more successful in patients with low fat mass
与SSD一样，
决定石头与ESWL设备之间距离的另一个重要因素是脂肪组织。
因此，
研究人员对与腹部脂肪组织相关的NCCT参数是否能够预测ESWL成功进行了研究。
之所以研究腹部脂肪组织参数而不是总体身体质量指数，
是因为人体脂肪组织的分布差异以及脂肪组织在肾脏和输尿管周围对ESWL的重要性。
在这个荟萃分析中，
腹部脂肪组织是ESWL成功的一个重要因素，
低脂肪质量患者的ESWL成功率更高。
Stone size on CT is reported as stone diameter, area and volume. Stone volume emerges as the most realistic measurement method assessing stone burden in 3 dimensions.
As stone size increases, the ESWL success is known to fall.
Large stones require more shock sound waves and sessions.
Even if the stone fragments, expulsion may be lengthened due to excess total stone burden and steinstrasse, renal colic and infection complications may be observed. In this metaanalysis, the overall pooled effect estimates for both stone size measurement parameters (stone area and volume) were statistically significant, with patients with smaller stone sizes revealed to have better ESWL success.
CT上的结石大小报告为结石直径、面积和体积。结石体积被认为是评估结石负担在三个维度上最现实的测量方法。
随着结石大小的增加，ESWL的成功率会下降。
大的结石需要更多的冲击声波和疗程。
即使结石碎片化，由于总结石负担过多，可能会延长排出时间，并可能观察到肾绞痛和感染并发症。在这个荟萃分析中，对于结石大小测量参数（结石面积和体积），整体汇总效应估计在统计学上是显著的，
较小结石的患者显示出更好的ESWL成功率。
Ureter stones cause impaction of the stone into the ureter wall if they remain stuck in the ureter for long periods. Long-term irritation of the ureter wall by the stone causes inflammation and as a result thickening of the ureter wall, edema and polyps. If this process lengthens further, fibrosis may form. For this reason, thickening occurs in the ureter wall around the stone [56]. For ESWL success with impacted stones, more research has begun about whether the UWT parameter is valuable or not in the last decade and most studies reported that UWT was an effective factor in predicting success. This meta-analysis showed that the UWT value was a significant factor for ESWL success, and that as ureter wall thickness increased, ESWL success fell.
输尿管结石如果长时间卡在输尿管内，
会导致结石嵌顿在输尿管壁内。
结石对输尿管壁的长期刺激会引起炎症，
导致输尿管壁增厚、水肿和息肉形成。
如果这个过程进一步延长，
可能会形成纤维化。
因此，在结石周围输尿管壁会发生增厚。
近十年来，
对于嵌顿的结石而言，
关于输尿管壁厚度（UWT）参数是否具有价值的研究已经开始，
并且大多数研究报告显示UWT是预测ESWL成功的有效因素。
这个荟萃分析显示，
UWT值是ESWL成功的显著因素，
随着输尿管壁厚度的增加，
ESWL成功率下降。
The lack of natural expansion field or limitations (a critical factor according to expansion space theory) in impacted stones and prevention of expulsion of fragmented stones due to inflammation, edema and mucosal polyps emerge as the main reasons for failure. Impacted stones have a tendency to have larger sizes compared to non-impacted stones, which emerges as another negative element.
根据扩张空间理论，
受压结石缺乏自然扩张领域或存在限制是失败的主要原因之一。
同时，由于炎症、水肿和粘膜息肉的存在，
碎石的排出也受到阻碍。
相比非嵌顿结石，
嵌顿结石往往具有较大的尺寸，
这是另一个不利因素。
The presence of advanced hydronephrosis [57] and data about proximal ureter diameter were considered to be effective factors for ESWL success in some studies. They were considered to affect ESWL success with the view that both parameters have negative impact on the expulsion of fragmented stones, rather than on stone fragmentation. It was considered that expulsion of stone fragments may be negatively affected by the reduction in renal clearance or urine volume produced by the kidney in hydronephrosis or by the disruption of ureter peristaltic movements with the increase in proximal ureter diameter. In our meta-analysis, the overall pooled effect estimates for both parameters showed these factors were statistically significant for ESWL success.
在一些研究中，晚期肾积水的存在[57]和近端输尿管直径的数据被认为是ESWL成功的有效因素。它们被认为影响ESWL的成功，因为这两个参数对碎石的排出产生负面影响，而不是对碎石的影响。考虑到肾积水减少肾脏清除或尿液产生的体积，或者近端输尿管直径增加导致输尿管蠕动功能紊乱，可能会对石块碎片的排出产生负面影响。在我们的荟萃分析中，这两个参数的总体合并效应估计显示这些因素在ESWL成功方面具有统计学意义。
As people age, the scar tissue proportion in renal parenchyma increases and this was proposed to cause more failure of ESWL due to acoustic impedence of shock sound waves in patients. Based on this, the idea emerged that renal cortical parenchyma thickness may be a predictive factor for ESWL success. However, we could only assess 2 studies using this factor in the meta-analysis. It was not an effective factor for ESWL success probably due to the low number of studies. We think it is beneficial to wait for studies with larger series in the future. Perinephric stranding is a marker of the severity of obstruction and infection. In this meta-analysis, it was not an NCCT-based factor effective on ESWL success.
随着年龄增长，
肾实质中瘢痕组织的比例增加，
据推测这可能导致ESWL治疗失败的原因是
患者体内的冲击波的声阻抗。
基于此，
有人提出肾皮质实质厚度可能是ESWL成功的预测因素。
然而，
在这个荟萃分析中，
我们只能评估2项使用该因素的研究。
由于研究数量较少，
这并不是一个有效预测ESWL成功因素。
我们认为将来有更大样本的研究将是有益的。
肾周积液是阻塞和感染严重程度的标志。
在这个荟萃分析中，
它并不是预测ESWL的成功因素。
The greatest limitation of our meta-analysis is the lack of randomized controlled prospective studies related to NCCTbased predictive factors for ESWL success. Bias risks are high due to the nature of retrospective studies. Another limitation is the high heterogeneity. This heterogeneity may be caused by many variables like patient and stone-related factors, ESWL device type, differences in practitioner experience, ESWL success criteria, follow-up durations, and radiological methods used to assess ESWL outcomes. In spite of everything, this meta-analysis has an important place in showing that the NCCT-based predictive factors of HU, HD, SSD, UWT, stone area and volume, hydronephrosis and proximal ureter diameter were effective factors in predicting ESWL success. The need for randomized controlled studies is clear.
我们的荟萃分析最大的局限性是缺乏与NCCT基于预测ESWL成功的因素相关的随机对照前瞻性研究。
由于回顾性研究的性质，
存在较高的偏倚风险。
另一个局限性是高度的异质性。
这种异质性可能由许多变量引起，
如患者和结石相关因素、ESWL设备类型、操作者经验的差异、ESWL成功标准、随访时间以及用于评估ESWL结果的放射学方法。
尽管如此，
这个荟萃分析显示
基于NCCT的HU、HD、SSD、UWT、
结石面积和体积、肾积水和近端输尿管直径等
是预测ESWL成功的因素
文献分享||血压超过多少不建议SWL
文献分享||ESWL肾周血肿发生率（日本）
文献分享||SWL会导致输尿管结石嵌顿吗？
摘要 | 冲击波碎石术（SWL）是唯一的非侵入性治疗结石r 方法。曾经被视为治疗几乎所有结石的主要选择，现在认识到SWL具有重要的限制，限制了其使用。特别是，SWL的有效性严重受到结石负荷的限制，冲击波治疗还存在急性损伤的风险，并可能导致长期不良影响。本文旨在研究肾脏对冲击波的反应并确定冲击波在碎石和肾脏损伤中的作用机制的研究，已经开始提出新的治疗策略，以提高成功率和安全性。泌尿科医生可以通过使用逐步增加功率、较慢的冲击波速率进行治疗，从而实现更好的治疗结果。目标是使用尽可能少的冲击波和尽可能低的功率水平实现碎石。仍然存在重要的挑战，包括需要改善声学耦合，增强结石定位，更好地确定何时完成结石破碎以及最小化残留结石碎片的发生。新技术已经开始解决这些问题，并对未来带来了相当大的希望。
引言在20世纪80年代初，冲击波碎石术（SWL）引入临床实践之前，绝大多数尿路结石都是通过开放手术进行清除的——通常需要进行具有潜在并发症风险的复杂手术，并且常常需要长时间的住院恢复期。由于结石病通常具有复发性，结石患者往往需要多次高度侵入性的手术治疗。SWL利用高强度声波脉冲来破碎尿路结石，提供了一种完全无创的方法来清除结石，并有望在不损伤肾脏或尿路的情况下消除几乎所有结石
早期的报告热情地宣传了这项新技术，SWL甚至在复杂病例中得到了应用，如多发结石、双侧结石、孤立肾结石和鹿角状结石。然而，随着对碎石术的经验增加，泌尿外科医生开始意识到它的局限性。一些结石类型（例如，磷酸钙二水合物、草酸钙和半胱氨酸结石）可能对SWL有抵抗力。在可以轻易破碎的结石中，破碎并不总是完全的，残留碎片的存在通常需要重新治疗。此外，肾解剖结构的某些方面（下盏、盏颈狭窄、肾盏憩室）可能对结石碎片的清除造成障碍。此外，输尿管相对有限的排出结石碎片的能力限制了SWL治疗的结石负担不超过约2.5厘米。
报告还开始描述SWL的意外和有时严重的不良反应。 显然，冲击波可以打破血管，并且由此引起的出血可能是严重的。个案研究报告了肾实质内出血和大量肾血肿，需要输血，甚至肾切除。还报告了腹腔内出血、脾脏破裂以及肝脏和胰腺血肿等肾外损伤。
因此，在无数成功案例的背景下，存在着不容忽视的重大问题。为了应对这个问题，进行了基础研究，首先确定了SWL诱发的急性肾脏损伤的特征。主要在猪模型中使用多尼尔HM3碎石机进行的研究发现，损伤是局灶性的，但不限于病灶区的大小，损伤大小与剂量有关(冲击波的数量和振幅)。肾乳头特别容易受到冲击波的损害。这些研究表明，病变可能涉及多种血管，肾小管损伤可能发生，但通常继发于血管破裂，出血引发炎症反应，可能导致瘢痕形成，永久性丧失肾功能。对肾功能的彻底评估发现，尽管肾小球和肾小管功能在短期内受到影响，但肾脏很快恢复。一个显著的观察结果是，即使短暂冲击波击打也可能引发肾脏的血管收缩反应。这些观察结果促使SWL开发出可显著减少组织损伤的治疗策略
因此，对治疗的急性反应的研究使人们深刻认识到冲击波可能具有损伤性，并强调了优化技术以改善结果的重要性。
相对而言，关于SWL作为一种持久性损伤的潜在可能性了解甚少。对于冲击波不良影响的长期研究在动物模型中从未得到充分追踪。关于SWL潜在慢性效应的最佳数据来自临床研究（在其他地方进行了综述）。尽管已发表的研究结果并不一致，但有足够的证据表明，一些患者，特别是高龄和接受过多次碎石术的患者，存在发展持久且显著的慢性病状，包括新发高血压和糖尿病的风险。此外，多次治疗会与肾乳头损伤、结石疾病的复杂性和严重程度进展之间存在联系。
总的来说，碎石术对于肾和输尿管结石的治疗具有重要优势。特别是，SWL是无创的，可以在门诊轻松进行，对于治疗单纯的结石非常有效。然而，SWL也存在一些限制，例如某些类型的结石难以用冲击波破碎，破碎可能不完全，需要重新治疗或使用辅助方式来去除临床显著的残留碎片，治疗的最大结石负荷量仅限于约2.5厘米，因为输尿管排出结石碎片的能力有限。另一个限制是由于冲击波导致的严重急性肾脏和肾外损伤的潜在风险，有担忧认为在某些情况下急性损伤可能会进展为持久性损伤。
在这篇综述中，我们旨在客观评估SWL在结石治疗中的优势和局限，并讨论最新的碎石技术和治疗策略的进展，这些进展将影响未来SWL的应用。
外科治疗的趋势
SWL、经皮肾镜取石术(PCNL)和输尿管镜取石术(URS)都是临床上治疗肾结石或输尿管结石的有效方法。PCNL在治疗大结石和鹿角结石方面优于SWL或输尿管镜.SWL对大多数2.5 cm以下的肾结石的粉碎和清除是有效的,下极肾结石的最佳治疗存在争议;唯一的前瞻性随机试验SWL和PCNL报道，对于1厘米或更小的下极结石，结石清除率分别为63%和100%,对于大于1 cm的结石，SWL的无结石率仅为21%，PCNL为91%。虽然与SWL相比，PCNL的结石清除率更高，再次治疗的需要更少，但并发症发生率更高，住院时间更长。对于较小的下极结石，URS或SWL分别提供35%和50%的结石无结石率，两者都是可接受的选择.
关键点
1.冲击波碎石术（SWL）是唯一的非侵入性手术技术，用于去除尿路结石，并且是治疗单纯、无并发症、小型上尿路结石的最常见方法。
2.某些结石类型对冲击波具有高度抵抗力；在SWL后常见残留碎片，需要再次治疗。
3.冲击波可以损伤血管，造成急性肾损伤；SWL后肾脏可能导致永久性功能性肾功损失。
4.通过以缓慢的冲击波速率进行治疗，SWL的成功率显著提高；缓慢冲击波速率的治疗还可以减少肾脏损伤，并通过分步治疗和治疗暂停来减少肾脏损伤。
5.碎石机的焦域大小影响碎石效果，宽焦域是一个优势。
6.大多数泌尿科医生很可能会过度治疗冲击波，因为什么时候结束碎石很难判断；正在开发新技术来针对结石进行治疗、评估碎石效果和清除碎片。
下极结石成功率低是由于肾脏解剖和重力对碎片滞留的影响，可能与结石破碎效率关系不大。对于非低位结石，SWL成功率各不相同，小结石的成功率在62–92%之间，大结石的成功率在33–84%之间。许多因素影响治疗方式的选择，一些方案预测SWL的疗效不佳。例如，肥胖(高身体质量指数或较大的皮石距离)会对体外冲击波碎石术的成功率产生负面影响。其他解剖特征，包括肾盂输尿管梗阻、肾盏憩室和融合异常(如马蹄肾)也会对结果产生负面影响。一般来说，如果结石简单、肾脏解剖正常且结石直径约为2.5 cm或更小，SWL应作为主要治疗方法。
输尿管结石的两种主要手术选择是SWL和输尿管镜。替代手术包括顺行经皮输尿管镜术和腹腔镜输尿管切开取石术。输尿管镜技术的进步使得逆行输尿管镜术成为大多数输尿管结石的首选。1997年美国泌尿外科协会(AuA)指南的文献基础表明，对于小于1 cm的输尿管近端结石，URS的平均成功率仅为56%，而SWL是首选的治疗方法，其结石清除率为84%。32相比之下， 2007年AUA欧洲泌尿外科协会(EAU)输尿管结石指南小组强调了URS在过去十年中的进步，并报告称，SWL和URS对小的(< 1 cm)输尿管近端结石的无结石率分别为90%和80%。一般来说，对于小的输尿管结石，远端输尿管首选URS，近端输尿管可以SWL或URS。对于较大的结石，与SWL相比，URSe 更高的结石清除率和更少的再次治疗需求,但并发症发生率稍高，住院时间较长.
对健康保健费用的分析被用来估计处理结石手术趋势。Pearle和同事认为，在20世纪90年代，美国约有50%的病例使用SWL，40%的病例使用uRS，大约有4%的病例使用PCnL，在这个分布上随着时间的推移没有太大变化。在一项涵盖大致相同时期的类似评估中，Kerbl等人发现PCnL的比例相似（4-6%），但SWL的患病率略高（70-80%），uRS的比例较低（14-22%），虽然这代表了研究期间uRS使用增加了近60%。对研究人员所在医院的治疗记录进行分析显示，在大约相同的时期内，uRS的使用增加了53%，而SWL的使用减少了15%。该中心的结石治疗程序数量保持相对稳定。相比之下，该时期的医疗保险数据显示结石手术数量增加了75%，SWL的使用增加了约60%。这些数据表明，在全国范围内SWL的大幅增加在这个特定的学术中心的实践中没有得到反映。
目前还难以回答这家医疗中心使用内镜手术（URS）增加是否反映了其他中心的趋势。但是，至少在某些中心，内镜取石术普遍增加。最近的一项研究表明，这可能是事实，并呈现了手术技术转变的证据。大多数泌尿外科医生会同意，医生个人偏好的许多方面都会影响选择针对特定病例的治疗方式。Matlaga的研究分析了2003年至2008年初次认证和再认证的美国泌尿外科委员会考试考生提交的手术实践日志。初次认证组的泌尿外科医生在52%的病例中进行了URS手术，而资深的泌尿外科医生在多达60.5%的病例中进行了SWL手术。对于这种趋势，有几种可能的解释，包括过去十年内镜技术的显著进步，同时SWL技术的有限进展，以及年轻的泌尿外科医生在学术中心接受最先进的内镜技术培训。此外，一些资深的泌尿外科医生可能不太可能接触到技术创新，或者不愿意花时间学习更新、更先进的技术。
另一个可能影响治疗选择的因素是许多常见手术从住院转移到了门诊手术中心，至少在美国是如此。具体而言，这些中心医师所有权的增加以及涉及的经济激励可能有助于优先选择门诊手术。门诊手术中心的所有权甚至可能影响手术干预的适应症，这在其他医学领域中也有所观察。例如，一个无症状肾结石的患者，可能最好通过经皮肾镜碎石术进行治疗，但如果该医生拥有碎石机，那么他更有可能选择体外冲击波碎石术，而不考虑它较低的成功率。
因此，在可用的手术治疗尿结石的选择中，目前最常使用的是体外冲击波碎石术（SWL）。然而，年轻的泌尿外科医生更喜欢技术上更具挑战性的内镜手术方法，因为它有更确切的治疗效果，这种趋势可能会影响未来手术的应用率。此外，经济方面考虑也很可能会影响治疗方式的选择。
