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患者男性，27岁，广东人，因进行性肥胖、头痛、皮肤紫纹9个月，于9月11日入院。
患者近9个月来逐渐肥胖，体重增加10kg，进食量无明显增加，同时双上臂内侧、双腋下、下腹部、双下肢出现紫红色条纹，条纹逐渐增多，增宽，颜色也逐渐加深。面部、颈部、前胸痤疮也增多。间有心悸，颞部搏动性疼痛，无恶心、呕吐、抽搐。起病以来，四肢乏力，腰背部疼痛，以弯腰时为明显，无向他处放射。夜尿增多，3－4次/夜，无烦渴、多饮、易饥、多食，无尿急、尿痛，无口腔及皮下出血。视物无障碍。无寒战、发热，无气促。无双下肢水肿。食欲无变化，无失眠。大便正常。
既往无肝炎、结核病病史，无心脏病、肾病史。无手术、外伤史。无药物过敏史，无服用肾上腺皮质激素史。
体检：T36．4℃，P86次/分，R18次/分，BP216，身高163cm，体重71kg。神志清，多血质外貌，满月脸，向心性肥胖，水牛背。面部、颈部、前胸见痤疮。口周、背部多毛，皮肤菲薄，上臂内侧、腋下、下腹部、大腿内侧见紫纹，无皮肤点及擦斑。未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，视野粗测无异常。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双肺叩诊清音，未闻干湿性啰音。心界不大，心率86次/分，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹膨隆，软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝牌未触及，腹水征（－）。脊柱、四肢无畸形，关节无畸形，无红肿、热、压痛，活动良好，第4、5腰椎棘突轻压痛。双下肢无水肿。生理反射存在，病理性神经反射未引出。
实验室检查：
血红蛋白143g/L，红细胞4.21x1012/L，白细胞9.0×1012/L，中性0．76，淋巴0．24，血小板182x1012/L
尿常规：蛋白（－），葡萄糖（－）。
生化检查：口服葡萄糖耐量试验：空腹5.3mmol/L，餐后1小时12.7mmol/L，餐后2小时9.8mmol／L，血钾4.1moL/L，血钠142mmol／L，二氧化碳结合力26mmoL/L，血尿素氯4.3mmol／L，肌酐79mmol／ L
肝功能正常。
甲状腺功能正常。血ACTH小于0．1pmoL/L（正常值0－10pmol／L），血皮质醇上午8时1050．5moL/L．（正常值158－772．8mol／L），夜零时998．7moL/L，尿游离皮质醇898．1mmol/24h尿（正常值86～206mmol24h尿），小剂量地塞米松抑制试验后尿游离皮质醇850．0mmol/24h尿，大剂量地塞米松抑制试验后第一天尿游离皮质醇780.0mol/L/24h尿，第二天尿游离皮质醇650．2mol/L24h尿。
腰椎正侧位片：腰椎骨质硫松。胸片心肺未见异常。心电图正常。肾上腺CT检查见左肾上腺区一圆形软组织密度肿块，大小约1．0cmX2．0cm，符合左肾上腺腺瘤。垂体CT检查未见异常。
讨论
实习医生A：本例的特点：①青年男性，27岁；②近9个月来进行性肥胖：③头痛，心悸，腰背部疼痛；①体检发现高血压，满月脸，向心性肥胖，多血质外貌，皮肤紫纹，座疮，多毛，第4，5腰椎棘突压痛：⑤实验室检查糖耐量异常，血ACTH降低，血浆皮质醇和尿游离皮质醇均明显增高，并不受大、小剂量地塞米松抑制；⑤③腰椎骨质疏松，肾上腺CT检查符合左肾上腺腺瘤，垂体CT检查未见异常。
根据上述特点，患者有脂肪重新分布致典型的向心性肥胖与蛋白质分解致紫纹，骨质硫松并有糖耐量异常等三大代谢障碍的表现。还有高血压，痤疮，多毛，实验室检查表明糖皮质激素分泌增多，失去昼夜节律，因此可诊断为库欣综合征。
教师：在确定皮质醇增多症诊断前，我们需与单纯性肥胖进行鉴别。因为单纯性肥胖者也可能发生高血压、糖耐量异常等表现，血浆皮质醇和尿17－羟皮质类固醇也可增高。主要鉴别点在于单纯性肥胖者血浆皮质醇分泌仍保持正常节律，并可被小剂量地塞米松所抑制。根据刚才同学所提到的依据，本例可诊断为 Cushing综合征。然而在皮质醇增多症中何谓Cushing病呢？
实习医生B：皮质醇增多症最常见的病因是由于垂体腺瘤或下丘脑功能紊乱，分泌过多的ACTH，使双侧肾上腺增生，因而分泌大量皮质醇，这种继发性病变称为 Cushing病。
教师：对，那么皮质醇增多症的病因有哪些呢？
实习医生B：皮质醇增多症的病因有4种。除了垂体分泌ACIH过多外，第二种是原发于肾上腺皮质的腺瘤或腺癌，肿瘤自主性分泌大量的皮质醇。第三种是下丘脑一垂体一肾上腺轴以外的癌肿，如肺癌、胸腺癌和胰腺癌产生ACTH或CRH，引起肾上腺皮质增生，这称为异位ACTH综合征。第四种是不依赖ACTH的双侧肾上腺结节性增生或小结节性发育不良，其中一部分呈家族性，为常染色体显性遗传病。我们对在临床上如何鉴别这四种病因感到较混乱，请老师讲一讲。
教师：病因诊断很重要，病人的治疗方案是由病因决定的。不依赖ACTH的双侧肾上腺结节性增生或小结节性发育不良极少见，我们主要谈另三种病因的鉴别。最常见的是前两种，Cushing病人大多数由垂体ACTH腺瘤引起，少数也可能是由于下丘脑功能紊乱，CRH分泌过多使ACTH细胞增生，在大量ACTH作用下使双侧肾上腺增生。因而实验室检查可发现ACTH增高，病人皮肤色素也较深。在大剂量地塞米松抑制试验中，血浆皮质醇和尿游离皮质醇多数可被抑制。在ACTH兴奋试验中，也可被兴奋。但在原发于肾上腺皮质肿瘤引起的Cushing综合征，由于肿瘤是自主性地分泌大量的皮质醇，通过反馈抑制作用，使垂体ACTH分泌减少，因而血ACTH水平降低，当然病人也没有皮肤色素加深表现。也是由于肿瘤分泌功能是自主性的，不受外源性糖皮质激素抑制，所以在大剂量地塞米松抑制试验中血浆皮质醇和尿游离皮质醇不受抑制。在ACTH兴奋试验中，肾上腺皮质腺癌者不起反应而腺瘤病人由于腺瘤以外的同侧和对侧肾上腺组织因受压或被抑制而萎缩，对外源性ACTH的兴奋反应约1／2可被兴奋，严重萎缩者不起反应。另外，肾上腺腺癌病人病情重，往往有低钾性碱中毒，如果是女病人，常有男性化表现。在垂体CT检查中，Cushing 病者多数可发现垂体微腺瘤，也可为大腺瘤，但原发病变者无此发现。而在肾上腺CT检查， Cushing病者为双侧肾上腺增生，原发病变者可发现肾上腺肿瘤。
异位ACH综合征病人应有原发肿瘤的临床表现及皮肤色素加深，多为消瘦，而向心性肥胖等典型皮质醇增多症表现不明显，常有低钾性碱中毒。大剂量地塞米松抑制试验不受抑制，由于异位癌肿产生大量ACTH，肾上腺处于高度兴奋状态，所以对外源性ACTH的刺激大多无明显反应。内分泌疾病的诊断包括功能诊断、病因诊断与定位诊断。通过对本例的临床症状、体征的分析以及实验室检查结果糖耐量异常，血ACTH降低，皮质醇增高，失去昼夜节律，尿游离皮质醇升高，不受大、小剂量地塞米松抑制，结合垂体和肾上腺CT所见，我们已经明确本例是由于左肾上腺腺缩引起的皮质醇增多症。请同学们提出治疗方案。
实习医生C：本例的病因是肾上腺腺瘤，定位很清楚，应行手术治疗。
教师：原发于肾上腺本身的腺瘤，应采取手术治疗，术后使用糖皮质激素作替代补充。
开始时可用氢化可的松每日20～30mg或可的松每日25－37．5mg，或强的松每日5－7.5mg，早上服每日量的2/3，下午服1/3。在替代治疗过程中，根据肾上腺功能情况，逐渐减量，直到萎缩的肾上腺完全恢复功能为止。而对于腺癌，也应尽可能手术切除，不能手术者使用药物治疗。对于继发于垂体瘤的 Cushing 病，首选方案为手术切除垂体瘤。如果未发现垂体瘤，则可手术全切除一侧肾上腺及切除另一侧肾上腺的大部分，术后三个月内加做垂体放疗，以免发生 Nelson综合征。异位ACTH综合征的治疗应针对原发癌肿治疗。对不依赖ACTH的双侧结节性增生或小结节性发育不良，应做双侧肾上腺切除，术后用激素替代治疗。对于不能手术的肾上腺皮质腺癌或异位ACTH综合征患者，可考虑使用双氯苯三氯乙烷、美替拉氨鲁米特、酮康唑等肾上腺皮质激素合成阻滞药治疗。
经过讨论，大家可能已经比较清楚：
（1）原发于肾上腺皮质的肿瘤所致的皮质醇增多症称为 Cushing综合征，而由垂体分泌ACTH过多引起者称为 Cushing病。另外除上述四种病因引起的皮质醇增多症外，还有医源性皮质醇过多症，此乃长期服用肾上腺皮质激素治疗某些疾病所致
（2）病因的鉴别诊断主要根据实验室检査及影像学检査，尤以血浆ACTH测定、大剂量地塞米松抑制试验与ACIH兴奋试验为重要。
（3）皮质醇增多症的治疗方案因病因不同而不同。 Cushing病的治疗取决于有否垂体肿瘤及垂体肿瘤的大小，具体方案必须根据病人的具体情况作出。
文 | 医谷 二军大
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《一文读懂甲亢的诊断与治疗》
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