原创 卫勤小组 卫勤elite 2023-06-20
前言
“摩加迪沙战役”被记录在历史纪实类书籍《黑鹰坠落》和随后的同名电影中。在这次交战中，许多美国军人受伤，支援救护能力因战术局势而瘫痪。以美军为主的联合特种作战特遣部队（Task Force Ranger）于1993年10月3日进入摩加迪沙市中心，旨在抓获艾迪德将军领导的民兵组织高级成员。特遣部队在早期遭遇中发生伤亡，一名士兵从直升飞机上快速绳索坠落，造成严重的脑外伤。结果，特遣部队地面部的12辆悍马车中有3辆被派去运送伤员到医疗机构。特遣部队的其余人员遭到索马里民兵的猛烈攻击，导致两架黑鹰直升机被击落。美军在伤亡人数不断增加的情况下无法控制战术局面，这阻碍了伤员救护后送行动的实施，严重延误了病人的撤离。
本期推文介绍美军基于“摩加迪沙战役”战伤救治经验教训梳理总结而成的《城市特种作战中战术战伤救治专家共识》。
翻译整理：刘松岩 审校：Rachel
1. 作为人道主义/公民救援任务而计划和发起的行动可能会迅速演变为战斗行动。
2. 关于摩加迪沙伤亡人员救治的许多决策都具有重要的战术意义。应在小分队任务指挥官及其高级士兵领导的训练课程中增加战术医学教学。
3. 在摩加迪沙由于有火箭弹(RPG)的威胁，而且街道狭窄，缺乏适当的降落区，用直升机撤离伤员是不可行的。同时由于路障、伏击和RPG的攻击，车辆撤离也很困难。需要特殊的车辆从城市环境中撤离伤员。这种车辆必须：(1)能提供可靠的保护，抵御轻武器火力攻击;(2)在可行的情况下通过装甲加固应对火箭弹进攻;(3)能够越过路障;(4)能够为伤员和救援人员提供火力支援。以色列梅卡瓦车被认为可能适合这项任务，其他装甲车也能满足需要。
4. 在城市环境中由于敌对方可从城市人口中招募人员，其士兵的数量可能会迅速增加。加之地面部队有伤亡，火力和机动都很困难。这两个因素可能会导致友军部队出现超额伤亡的情况，整个部队因此而死亡或被俘。如果要在城市中安全地完成伤员撤离，固定翼飞机空中火力支援是必不可少的。
5. 摩加迪沙大多数伤员的后送延误时间较长(15小时)，战伤救治及医疗后送计划应考虑到这种延误可能性。
6. Ben Taub研究发现胸部或腹部穿透性创伤引起的失血性休克进行积极的院前液体复苏后伤员出现的死亡率比只使用KVO(保持静脉通畅)液体的还高。然而专家组的明确共识，即如果出血不受控制的伤员精神状态发生变化或失去知觉(血压收缩压在50mmHg或更低)，则应对其进行液体复苏。建议的替代方案是1000ml 羟乙基淀粉的经验性液体负荷或提供足够的液体使伤者复苏，直至其精神状态改善(收缩压70mmHg或以上)。需要进一步的动物研究来优化液体复苏策略。并强调对于有穿透性躯干损伤的伤员，不要试图以达到“正常”血压为目标，大力进行静脉输液。(译者注：损伤控制复苏雏形)
7. 在城市战斗中伤员最好的救护方法是尽可能地减少直接冲突。延迟后送对特殊伤员的预期影响是其所在部队指挥官制定战术决策的关键信息，并应作为优先研究工作来处置。
8. 有些伤员因非肢体部位的浅表出血但无法使用止血带止血而导致死亡。持续加压可能会变得复杂，尤其是存在多个出血点和/或需要还击时。开发新型止血敷料将为伤员生存提供最佳机会，这个项目应该优先考虑部署研究和采购资金。
9. 摩加迪沙大多数伤员的后送延误时间很长 (15小时)，提示平民院前液体复苏的研究结果(到达医院的延误通常为15分钟或更短)可能不适用于战斗环境。
10. 特种作战任务中伤员的治疗需要合理的医疗和良好的战术相结合。而针对战场创伤救护所特有的问题进行的对照、前瞻性人体研究不可能完成。战场医务人员在这些问题上的最佳指导将需要结合适合战场的动物研究和专家对这些问题的集中审议的一致意见。总之，如果干预措施对伤员造成额外的重大风险，就不应进行毫无价值的干预。
11. 许多特种部队急救人员对美国军方标准的止血带不满意，强调止血带需要改进，并能单手佩戴使用可靠地阻止动脉出血。这应是研究经费支持的重中之重。
12. 与乳酸林格氏液相比，羟乙基淀粉在血管内的保留时间更长。专家组的大多数成员认为，对于战伤伤员因控制创伤出血而实施的低血容量性休克治疗，羟乙基淀粉是比乳酸林格氏液更好的选择，由于这些伤员手术延误的时间可能会超过民用创伤研究中所见。
13. 摩加迪沙行动的参与者在野外将近100华氏度的高温下待了长达15个小时，只有两个水壶(2夸脱)的水，脱水成了这次行动的重要的应激因素。这种程度的脱水对低血容量性休克的管理尚未得到很好的研究，这一领域还需要更多的研究。
14. 由于乳酸林格氏液在血管空间内分布更广、保留率较高，对于脱水和失血性休克的患者来说，乳酸林格氏可能是更好的选择，或者是必要的补充。这一领域还需更多的动物研究。
15. 人们认为改善战场伤员院前液体替代品的最佳选择是高渗盐水/胶体组合，应需获得美国食品和药物管理局的批准。这些溶液组合还需更多的动物实验研究，并与乳酸林格氏液、生理盐水、高渗盐水和羟乙基淀粉进行比较评估其功效，这些研究应使用受控和非受控出血模型，解决在战斗中经常出现的延迟手术和脱水问题。
16.因跌倒而失去意识的伤员可能既有头部闭合性损伤，又有胸腔内或腹腔内损伤的出血。这些伤员的最佳液体复苏策略还没有确定。针对这些患者羟乙基淀粉中在理论上占有优势，因为它保留在血管内空间，与晶体相比可能不会导致脑水肿。强调了在闭合性颅脑损伤中维持脑灌注压(避免低血压)的重要性。
17. 不是所有在战斗中受伤的人都需要静脉输液复苏。战场医务人员一般不应对没有休克的人进行液体复苏，以便:(1)尽量减少对可继续参加士兵的干扰;(2) 节约有限的静脉输液供应;(3)救护伤情较重的伤员。然而，所有严重受伤的伤员都应该在战术可行的情况下开始建立静脉通道，评估可能需要后续的静脉输液、镇痛或抗生素。
18. 即使在民用创伤中心得到最佳救护，因创伤而出现收缩压低于90毫米汞柱的创伤病人的存活率也只有大约50%。在战场上出现失血性休克是一个严重的预兆。
19. 摩加迪沙手术时间被长期拖延，据报道随后的感染性并发症的发生率很高，而且强调需尽快给伤员使用抗生素的必要性。专家组认为头孢西丁是一个不错的选择，尽管有人建议用头孢曲松作为替代。人们注意到头孢曲松比头孢西丁更贵，抗菌谱也更窄，它在长时间后送的情况下失去了每天一剂的优势。
20. 口服氟喹诺酮类药物后，其抗菌谱的覆盖率很高和吸收率非常好。用口服氟喹诺酮类药物饮用少量水即代替静脉注射抗生素，在战场环境中可能有助于减少携行医疗设备的重量和治疗的复杂性，在这个领域还需要进行动物研究。
21. 美国陆军外科研究所对猪模型的初步研究数据表明，使用14号针进行胸腔穿刺术在缓解张力性气胸方面与胸导管一样成功，并且治疗效果至少持续4小时。
22. 如果伤员胸部有伤口，但没有严重的呼吸困难或呼吸困难加重，就没有必要做胸腔穿刺术或紧急插入胸导管。除非通过胸管负压吸引，否则加速肺实质伤口止血的理论优势将无法实现。但在战场上无法实施这类胸腔负压吸引。陆军外科研究所的动物研究表明在穿透性胸部创伤后，使用没有负压吸力的胸管不可能让张力性气胸的肺重新膨胀。
23. 如果伤员胸部有伤口并出现越来越严重的呼吸困难应进行胸腔穿刺术。如果这不能有效缓解呼吸窘迫，可以考虑采取其他措施:(1)在胸部受伤者侧腋窝前线第五肋间隙处插入第二根胸腔穿刺针;(2)在受伤侧胸腔内置入胸导管;(3)如果战地医护兵、空降救援队或医疗兵没有携带胸导管，则可在胸部开一个胸导管大小的孔洞; (4)如果临床表现显示对侧胸腔有逆流，则在另一侧插入针头。
24. 保持为缓解张力性气胸而插入的穿刺针或胸导管的通畅性。可以通过观察连接的胸腔引流管是否有空气通过来检查张力性气胸的针头或导管是否通畅，如果看到空气通过引流管可以认为它是正常的。
25. 专家小组多名成员指出他们经常在急诊室为心肌梗塞患者静脉注射多达20毫克吗啡，而不会产生呼吸抑制或明显的精神状态变化。
26. 伤势相对较轻的伤员所提供的火力可能对保持火力优势非常重要，但战场上有许多原因使伤员的精神状态可能发生改变，其中包括对伤口的精神压力或恐慌反应，头部受伤，失血性休克，以及镇痛药物。对于任何原因造成的意识状态明显改变的伤员，应立即解除武装，这项决定必须针对每个伤员的情况进行个性化处理。在战斗医疗人员和小分队领导的战地医疗培训计划中应增加这方面的战术决策培训。
27. 携带吗啡的特种部队战斗医务人员也应携带纳洛酮，并接受使用培训。
28. 在第一个坠机地点将直升机上的装甲地垫从飞机上取下，用来为机组人员和战斗搜索和救援(CSAR)小组提供掩护。这是一个很好的创新，应纳入未来战斗中所有可能发生直升机坠毁现场提供救援服务人员的培训中。
29. 在没有现成的后送或机动交通工具的情况下，城市环境可能提供许多可以征用的车辆。应提供培训和适用技术来利用这些机会。
30. 在两架直升机坠毁地点有大量的敌方人员聚集于此，他们知道机组人员已受伤很脆弱。未来需要针对这类情况确定或开发更好的区域封锁技术，这项技术必须是阻止敌方部队进入，但允许友军救援部队进入。
31. 非致命技术旨在使敌人丧失行动能力但不导致死亡，通常被认为在城市战中是有用的。考虑在城市战中需要迅速使用这种武器的成本和复杂性，部队可能会通过增加常规军械的携带和应用来更好地发挥作用。
32. 战场搜索和救援队(CSAR)携带的设备可在飞机坠毁后解救被困在机舱中的人员。在CSAR小组不在的情况下该设备可能需要由其他小组使用。如果要有效地管理未来可能发生的伤亡情况，就必须将该设备安装在飞机或车辆上或通过其他方式使其可用。
33. 救援人员在接近直升机坠毁现场时应采取下列步骤:(1)立即评估发生火灾或者爆炸的可能性;(2)坠机地点可能在敌方控制下的，应当注意有埋伏或者饵雷的可能性;(3)在接近坠机地点之前，尝试与幸存者建立口头联系，以免他们将救援人员误认为敌方部队;(4)在开始救援行动之前，建立坠机现场的安全措施。
34. 第一架直升机坠毁时，有一名死去的飞行员被困在里面。从残骸中取出尸体极为困难，造成战术机动的延误。目前的特种作战原则规定，无论是伤员还是死者都不能被留下。我们如何处理下一个被困在坠毁直升机中的遇难者？如果可以立即撤离，是应该撤离所有人，还是留在原地，还是介于两者之间?
35. 在摩加迪沙提供足够的火力支援是有问题的，因为那里的建筑物提供的掩护足以保护敌对部队免受7.62口径火力的攻击。未来的城市战火力支援计划应包括提供能够穿透建筑物的武器。
36. 对于飞行中的飞机伤亡情况，需要重新考虑传统的分类办法。有一架飞机，机上有两名重伤员，一支失控的袖珍手枪和一名茫然的飞行员。针对这种情况讨论小组成员指出，在管理飞行中的航空伤员时，首要考虑的应该是确保飞机继续在空中飞行，即使这可能需要在处理其他机组人员或乘客的受伤之前，先处理受伤相对较轻的飞行员。
37. 应该向所有飞行员和机组人员教授战术医学知识，以便他们能最有效地处理飞行中的受伤情况。
38. 如果飞机发生故障机上有人员伤亡，必须紧急降落，应立即安排CSAR飞机或任何其他可能有的飞机在附近地点降落。在紧急转移人员后，如果可能第二架直升机应在起飞前摧毁受损飞机。
39. 如果飞机发生故障机上有人员伤亡并即将紧急降落，一般来说确保所有人员包括伤员为迫降做好准备，比提供医疗服务更重要。
40. 如果飞行员受伤并感到疼痛明显，必须权衡麻醉性镇痛药物的潜在危害和疼痛带来的不利影响。静脉注射或肌肉注射酮咯酸（ketorolac）可能是一个很好的选择,尽管它对血小板功能有潜在的不利影响。另一种可能是在飞机着陆后再使用止痛药物。
41. 城市战中的伤员一般应尽快转移到最佳战术位置，然后再对他们的伤势进行治疗。
42. 城市战争可能会出现快速绳索伤、坠落和机动车事故等原因而造成的钝器创伤伤员。这些受伤机制可能造成伤员的脊髓损伤，需要在没有长脊柱板和C型颈托的情况下转移到安全掩体里。临时脊柱板可以用门或其他可用的材料替代。如果这些替代品不容易获得，而伤员有被敌方火力伤害的危险需要立即移动，可以抓住伤员，用前臂稳定其头部，然后将伤员沿着地面拖到掩体。避免对这些伤员采取肩扛搬运。
43. 在摩加迪沙发生的激战由于是小型武器的密集射击，从开阔地带救出伤员的工作变得十分复杂。改进伤员搜索和区域封锁的方法，需要开发和使用包括烟雾，改道，定制或现场便利的伤员搬运装置(带卡扣钩的绳索救生索)，追击威慑弹药（PDM），使用车辆掩护，以及改善城市的炮火支援计划。
44. 专家组中没有人主张在战术环境中（不要）对因穿透性或爆炸性创伤导致的心脏骤停患者进行心肺复苏术。
45. 执行任务不同阶段造成伤亡应该是SOF任务演练和训练的常规部分，重要的不仅仅是要考虑伤员的伤势该如何处置，而且还要考虑伤员对正在进行的任务有何战术影响。
46. 由于爆炸导致听力损失(鼓膜破裂)在治疗时，应提醒医务人员注意胃肠道或肺部爆炸损伤的可能性。
47. 由于在城市环境中后送前可能会有长时间的延误，应考虑准备预包装的补充医疗用品、水和弹药，以便在未来的交战中空投给受困部队。
48. 在城市战中士兵乘坐机动车可能会导致大量人员遭受爆炸袭击。爆炸伤的病理生理学和处理(包括爆炸肺、动脉气体栓塞和胃肠道破裂引起的晚期败血症)应包括在战术医学培训课程中。
49. 对于头部穿透伤的伤员，几乎没有数据显示院前急救(除了阻止可能存在的任何明显的外出血)对改善预后可靠有效。
50. 如果可能的话，昏迷伤员应采用侧卧位转运。这种体位比仰卧位更能保护呼吸道。
51. 使用气动夹板来构建一个现场简易的颈椎项圈。
52. 部分小组成员建议，军用抗休克裤(MAST)虽然不在常规战术医疗包中携带，但在特种部队中应有一席之地。它们可能会在机动性或后送物资设备中配备，用于帮助处理骨盆和腹股沟区域的出血。这些区域的出血会在未来引起越来越多的关注，因为它们不在防弹衣的保护范围内。
53. 强调反复重新评估伤情的重要性。
54. 虽然防弹衣携带很重，穿着很热，但小组成员确认至少有三人在摩加迪沙因穿了防弹衣而获救。小组成员强烈支持继续使用防弹衣。
55. 部分小组成员主张将氯胺酮作为吗啡的可替代品，而其他成员则对此药可能引起的幻觉和过度唾液分泌表示担忧。另外还有人认为将受害者从坠机、车祸事故或建筑废墟中移出需要进行紧急截肢手术时氯胺酮非常有用。
56. 在难以获得静脉输液的患者中，骨内输液器被认为是静脉输液的良好替代方案。
57. 当伤员仍处于敌方有效火力之下需要紧急掩护移动时，医护人员应该考虑如何处理他的武器和伤员的武器。
