我们该如何治疗IgA血管炎（过敏性紫癜）？

IgAV的皮肤表现

对于轻症的IgAV，过度治疗并不能增加收益，反而会带来更多副反应。对于偏重的IgAV病人，治疗不恰当则可能让病情恶化，带来不可挽回的后果。因此正确诊断疾病、评估病情很重要。

首先必须明白，大多数IgAV是会自愈的！

目前已知约1/3的IgAV病人2周左右缓解，约1/3是1个月左右缓解，剩下的多数8周内缓解。而只有不到5%病人的病程超8周。

只有很少数的IgAV病人有慢性肾损伤，甚至走向慢性衰竭。其中成年人似乎更容易慢性化。

因此，医生诊疗时必须做到2点：

1，明确IgAV的诊断。避免跟系统性红斑狼疮、荨麻疹性血管炎、过敏性血管炎等疾病混淆。

2，明确IgAV的危险度、严重度。从而针对性治疗。

真正导致IgAV病人长远结局不佳的是慢性肾损伤。其表现主要是有：

• 尿蛋白量增高；
• 血压增高
• 血肌酐增高

基于目前的研究，可以根据尿蛋白量、肾功能来判断是否需要肾脏活检指导治疗。一般用晨尿评估尿蛋白/尿肌酐、或尿白蛋白/尿肌酐等评估尿蛋白量。具体参考《》）。

尿检很重要

由于IgAV易带来疼痛，因此充分积极的止痛是改善生活质量的重要部分。对于疼痛明显，或者其他重症倾向者，使用激素治疗更为合适。有如下任何之一者，应使用激素并住院：

1，疼痛剧烈，导致不能进食；

2，疼痛剧烈，导致不能活动者

3，肉眼带血大便

如口服激素困难，则需要静脉注射激素治疗。通常采用泼尼松1-2mg/kg.d；或等效的甲泼尼松龙。

如疼痛不够严重，予以非甾体消炎药止痛即可，习惯上采用萘普生、布洛芬等。虽然有人担心使用这些药物可能增加胃肠出血风险、增加肾损伤风险。但研究发现，这种担心是多余的。

尽管IgAV会带来胃肠道炎症水肿，甚或胃肠道出血、肠套叠、肠梗阻等。但并没有研究发现上述并发症跟食物有关联。因此，限制食物并不能减少上述并发症。

对于已有胃肠出血，但没有肠套叠肠梗阻者，我们建议采用易消化的固体食物。如有肠套叠、肠梗阻，则选择流质饮食。但不需要限制蛋白质、油脂。

积极控制腹痛等疼痛很重要

对于严重的腹痛，激素治疗能更快缓解疼痛。因此，如采用萘普生等治疗3到4天，疼痛还未有缓解趋势，则可以改为口服激素。

但激素增加感染风险、增加骨质疏松等副反应。

对儿童严重腹痛、肉眼血色大便时，还应积极排查肠套叠可能性。不能因为用激素缓解疼痛而延迟进一步检查和治疗。

尚不能肯定激素可减少IgAV肾炎的发生。因此，试图采用「激素治疗」而减少慢性肾病是不可行的。

激素治疗有益，也有害。要把握治疗的分寸，减少副反应。

所有尿蛋白/尿肌酐 ＞50mg/mmol （或者尿白蛋白/尿肌酐＞34mg/mmol）者可予以血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI)或血管紧张素受体阻滞剂( ARB)治疗。（部分儿童肾脏病专家认为：儿童初始治疗时，如尿蛋白/尿肌酐 ＜100mg/mmol则不宜使用ACEI或ARB）

对尿蛋白/尿肌酐 ＞100mg/mmol （或者尿白蛋白/尿肌酐＞68mg/mmol）者都应激素治疗。采用先激素冲击治疗，然后改口服泼尼松1-2mg/kg.d或等效的甲泼尼松龙。应同时配合ACEI或ARB。

如初始治疗时，尚不需激素治疗则应每周复查尿蛋白量、肾功能。一旦病情恶化到尿蛋白/尿肌酐 ＞100mg/mmol 时则需要激素治疗。

除上述外，肾脏活检提示有炎症活动（比如新月体形成）也需要激素治疗。（什么情况下做肾脏活检？请参考《》）

每个IgAV病人都遵循这样的监测原则：头一个月应每周复查尿蛋白量、肾脏功能。此后每2周复查一次，持续3个月。再之后每个月复查尿蛋白量即可。除非肾脏功能下降否则不需要每个月复查。

如激素治疗后在4～8周却未能见效，则应联合使用二线治疗：吗替麦考酚酯、环磷酰胺、硫唑嘌呤、利妥昔单抗，甚或血浆置换等治疗。

如一开始就有急性肾衰等，则可以一开始选择血浆置换等积极治疗。

长远来看，必须注意血压控制、纠正贫血等，这对IgAV肾炎病人是有益的。

参考资料：

1，《Rheumatology》（第7版）

2， 《Kelley and Firestein's Textbook of Rheumatology》（第10版）

3， Uptodate临床顾问

4， 《Clinical Pediatric Nephrology 》（第3版）

5， European consensus-based recommendations for diagnosis and treatment of immunoglobulin A vasculitis—the SHARE initiative