急性心肌梗死（AMI）是临床上常见的危及患者生命的疾病。尽管随着心脏支架技术的不断发展，大多数能够及时入院的心梗患者能够活下来，但是依然有30%左右的患者出现了心室重构。
心室重构和心脏衰竭关系密切，可以说是心衰发生的基础。今天陈大夫就和大家谈一谈心梗后如何预防心室重构的问题。
心梗后心室重构是指AMI后心室持续发生的大小、形态、结构和功能的改变过程，可表现为左心室的扩大、左心室射血分数降低和或局部室壁活动异常，是决定AMI后心脏事件发生率和远期预后的主要因素。
心室重构最主要的危害就是出现心脏的衰竭，心脏的衰竭主要表现为心脏收缩和舒张功能的障碍。研究发现，AMI后30%-60%的患者出现无症状左心室收缩功能障碍。
即使行支架治疗的心梗患者，心梗后心衰的发生率依然很高。有一项研究表明，心梗患者，支架治疗后依然有30%的患者在6个月后发生了心室重构。
如何判断有没有发生心室重构，主要有三种方法可用：
1、抽血化验
抽血化验主要是BNP和NT-proBNP两个指标，对于预测心室重构有很大的价值，有助于判断患者是否在发生心室重构。
- 当BNP＜100ng/L，NT-proBNP＜300ng/L,时，提示患者AMI后预后较好。
- 当BNP和NT-proBNP浓度高或者持续升高趋势，提示患者发生心室重构，未来发生心衰的风险可能性高，应该尽早的干预治疗。
2、超声心动图
- 在条件允许的情况下，建议确诊心梗后马上行超声心动图的检查，如条件不允许，建议确诊为AMI后24-48小时内，行超声心动图。并在以后的3-6个月内随访中，联合抽血化验、患者症状加强超声心动图的监测。
3、心脏磁共振
- 心脏磁共振是目前公认的测量心室容积、室壁厚度、左心室质量和左心室射血分数与舒张功能最好的检查，准确性比超声心动图要好。
心肌梗死后心室重构的主要治疗目标是预防、减缓和逆转心室重构以降低心衰和死亡发生风险。干预的措施主要包括危险因素的预防、早期的血运重建、药物治疗以及基于器械的辅助治疗。
危险因素的预防在这里不多说，这是最管用但是也是最难做到的。预防心室重构，最管用的当然是不发生心肌梗死。
1、心肌缺血再灌注治疗
- 心肌缺血再灌注治疗，说的直白一点，就是心梗发生以后将堵塞的血管重新开通，这是防止和逆转心室重构最根本的办法。时间就是心肌，心梗的病人是争分夺秒。血管开通的越晚，心肌死亡的越多，心脏坏死的区域越大，心室重构也就越严重。
- 重新开通血管的办法，有条件的可以进行PCI治疗。PCI是一组包括支架、球囊扩张在内的技术。对于心肌梗死来说，PCI是最安全、最有效的开通血管的办法。
- 如果没有条件的，可以尝试进行溶栓治疗。早期的溶栓效果也很不错。
2、药物治疗
1）ACEI/ARB类
ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）/ARB（血管紧张素II受体拮抗剂），这两类药物是一种常见的降压药物。ACEI类通常叫XX普利，比如贝那普利、培哚普利、雷米普利等。ARB类通常叫XX沙坦。包括缬沙坦、氯沙坦、替米沙坦等。
- 所有的心肌梗死患者在条件允许的情况下（有些心梗血压下降，则不能使用），都应该尽早的使用ACEI来降低心室重构引起的心衰和死亡风险。如果患者无法耐受ACEI，可以使用ARB类。
2）β受体阻滞剂
β受体阻滞剂，也是一种降压药物。同时可以降低心率，减少心脏的耗氧量。最常用的是美托洛尔、比索洛尔等。
- 所有的心肌梗死患者都应该尽早的使用β受体阻滞剂来预防和延缓心衰的进程，降低死亡风险，并能降低无症状左心室收缩功能障碍患者发生心率失常的风险。
- 使用β受体阻滞剂，可以将心率控制在60次/分左右。
3）醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）
- AMI后且LVEF≤40%，有心衰症状或合并糖尿病患者，尽早使用醛固酮受体拮抗剂，联合ACEI/ARB及β受体阻滞剂，对于心功能II-III级的心衰患者有益，可以降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心衰住院率。
4）血管紧张素受体—脑啡肽酶抑制剂（ARNI）
- 沙库巴曲缬沙坦，商品名诺欣妥。对于射血分数下降的心衰患者，沙库巴曲缬沙坦不仅能够降低NT-proBNP水平、提高左室射血分数，而且可以改善心脏结构和功能。在逆转心室重构方面比ACEI/ARB类要好。
5）他汀类药物
- 所有AMI患者应该早期使用他汀类药物，以降低心衰住院风险与心血管事件的发生风险。
3、器械辅助治疗
- 对于严重心室重构、心衰症状重且药物治疗差的患者可以植入左心室辅助装置，可以显著的缩小腔室内径，从而有效地促进可逆性重构的发生。
- 有些患者为了预防猝死的发生，还可以植入心率转复除颤器。
推荐心梗后每2周随访1次，病情稳定后可以每1-2个月随访1次。
- 随访的内容包括：测量血压以及心率、临床评估心功能分级、肾功能和电解质、治疗依从性与药物的不良反应。
- 根据病情的实际情况，行BNP/NT-proBNP、超声心动图和动态心电图的检查。
- 通常在规范治疗3个月后，患者临床状况会发生变化，建议每6个月评估一次病情，根据评估结果及时的调整药物。
- 心肌梗死后容易发生心室重构，心室重构又是心脏衰竭发生发展的主要病理基础。只有及时的识别，及时的治疗，才能有好的预后。
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