*仅供医学专业人士阅读参考
CKD患者的高血钾治疗方法一次搞定。
本文首发：医学界肾病频道
责任编辑：夭
人体钾的摄入和排出，总结一句话就是多吃多排，少吃少排，不吃也排。
正常成人每日需钾0.4mmol/kg，约3-4g，主要来源为食物，就是从嘴巴吃进来的。正常成年人血钾浓度为3.5-5.5mmol/L，如果超过5.5mmol/L称为高钾血症。
肾脏是人体主要的排钾器官，尿液排钾占人体排钾总量的85%，粪便和汗液排钾分别占10%及5%，这就解释了为什么慢性肾脏病（CKD）的患者容易发生高钾。
因为主要的排钾器官——肾脏，发生了功能障碍，该排的钾没排出去，血钾自然会升高。
CKD患者高钾血症的常见原因
（1）肾功能下降，排钾减少
对于CKD患者来说，如果肾小球滤过率（GFR）>10ml/min、每日尿量>600ml，并不容易发生高钾血症。
但此时如果出现其他危险因素，如口服和静脉补钾，或者食用含钾食物，如肾内科常用的氯沙坦钾片，常用抗菌药物阿莫西林克拉维酸钾等，以及拮抗醛固酮或者肾小管钾分泌的药物，就非常容易发生高钾。
这些药物会在下文中详细阐述。
（2）肾内科常用药物导致
保钾利尿剂
螺内酯是被临床广泛使用的保钾利尿剂，它的结构与醛固酮相似，为醛固酮的竞争性抑制剂，通过阻断Na＋-K＋和Na＋-H-交换，使Na＋、Cl-、水排泄增多，K＋、mg2 等排泄较少，起到保钾利尿剂的作用，与其机制相似的利尿剂还有氨苯喋啶和阿米洛利。
在CKD患者中这类药物常与呋塞米、托拉塞米等排钾利尿剂合用，减轻水肿的同时避免低钾的发生。它还能通过阻断醛固酮起到防止心室重塑的作用，也常被用于CKD合并心衰的患者。
由于其本身的保钾作用，如果与含钾药物、食物合用，或者输注了库存血，及与其他影响钾排泄的药物合用，一定要注意复查血钾，否则容易发生高钾。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）
这两类药物是CKD治疗常用的药物，可通过降低GFR，起到减少蛋白尿的作用。
即使血肌酐已经升高的CKD患者，只要没达到停药指征，临床上仍然在使用。
但这类药物能降低人体醛固酮水平，特别与上述保钾利尿剂合用时，更加影响钾的排泄，使用时应特别注意。
免疫抑制剂
环孢素和他克莫司是治疗肾脏疾病的常用药物，二者都能通过抑制基侧膜的钠钾泵，使钾重新分布。
这两种药物，你了解多少呢？我们来做个测试吧~
小界还为你整理了这两种药物的用药笔记，助你轻松掌握！千万别错过哦~
另外肝素和非甾体类抗炎药（NSAID），也会通过不同机制导致血钾升高，使用时应注意。
（3）低肾素低醛固酮综合征
患有糖尿病、系统性红斑狼疮、多发性骨髓瘤、急性肾小球肾炎、肾间质性等疾病的患者及老年人，由于血浆的肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）被抑制，肾上腺球状带对血管紧张素Ⅱ（Ang Ⅱ）的反应受损，影响了远端肾小管分泌钾的功能，也易发生高钾，这类患者要注意血钾的复查。
此外标本溶血，静脉穿刺操作时机械损伤，也会造成假性高钾血症，建议排除上述可能造成高钾血症的因素，重复抽血复查血钾。
手把手教你如何治疗高血钾症
高钾血症对机体最大的威胁是心脏抑制，所以治疗原则是快速降低血钾，保护心脏。
（1) 使用钙剂
因为高钾对心肌的毒性很大，会导致心律失常，并且随着血钾的升高，心律失常也逐渐加重。当血钾高达12mmol/L，甚至会发生室性停搏，导致猝死。
所以建议使用钙剂来保护心肌，可使用10%葡糖糖酸钙或者5%氯化钙10-20ml加入到等量的25%葡萄糖注射液中，缓慢静脉注射，数分钟起效，可反复使用。
（2）减少钾来源
立即停用高钾饮食，及含钾或者影响钾排泄的药物；保证机体足够的热量供给，积极控制感染，减少分解代谢所释放的钾；清除机体坏死组织，不使用库存血。
（3）清除血钾和服降钾药
排钾利尿剂：如呋塞米、氢氯噻嗪等，建议静脉使用，建议选择肝代谢最低的呋塞米，联合应用噻嗪类可取得更好效果。
在肾功能不全时，此类药物排钾作用较差，应注意每种利尿剂的最大剂量，呋塞米静脉注射的最大剂量为200mg/d，超量使用也不会获得更大的效果。口服降钾药是指南推荐的手段。
那么，呋塞米用药过量时会出现哪些症状？又该如何处理？
大家思考一下，然后点击文末阅读原文查看自己的答案是否全面~
小界还为你整理了「呋塞米」的10个用药细节，千万别错过哦~
（4）促进钾向细胞内转移
保胰岛素与葡萄糖
将普通胰岛素，按照每3-4g糖给予1 IU胰岛素的标准，放入到葡萄糖注射液中持续注射，一般10-20分钟血钾开始降低，持续使用4-6小时，可使血钾降低0.6-1.0mmol/L，高血糖者可只注射胰岛素，必要时重复注射。
无论患者是否患有糖尿病，都建议监测血糖，避免发生低血糖。
碳酸氢钠
碳酸氢钠除了能促进钾进入细胞内，还能增加远端肾小管的Na＋-K＋交换，促进尿液排钾，特别适合肾功能不全合并代谢性酸中毒的患者使用。此外它还能拮抗钾的心肌抑制作用，保护心肌。
可使用5%的碳酸氢钠100-200ml静脉滴注，数分钟即可起效，使用时不能与葡萄糖酸钙混用，否则会产生沉淀。
β2肾上腺素受体激动剂
如沙丁胺醇，也可促进钾进入细胞内。
（5）透析
是降钾最快和最有效的措施，特别适合于已到尿毒症期，同时存在心衰、代谢性酸中毒难以就诊的患者，如果上述措施均无效，可使用透析。
总结
建议发生高钾血症时，上述方法联合使用，直至血钾降至正常范围，如果上述药物联合使用，仍无法使血钾下降，建议尽量透析降钾，保护患者的生命安全。
参考文献：
[1] 王海燕.《肾脏病学》第3版，321-328.
[2] 陈灏珠，钟南山，陆再英，等.《内科学》第8版，783-784.
*"医学界"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。
