案例经过
分拣标本时，检验科医生发现某患者的非抗凝血液标本，在离心之后只能析出少量血清，这引起了检验科医生的高度重视。以往检验过程中也出现过类似情况，多见于心肾内科或者ICU患者，是由于使用了华法林等抗凝治疗药物引起的。那这回的病人也是这种情况吗？该患者的标本状态，如图1。
图1
由于同一批离心的其他标本没有出现这种情况,说明问题不在离心上。致电临床,询问抽血流程后，护士告知抽血流程正常，且未使用抗凝药物，我们退回了血清标本的条码，并嘱咐护士重新用绿色管留取标本送检。刚好这时的血常规报告也出了，查看了患者的血常规报告，显示RBC：1.76*1012/L；HGB：54.0g/L，提示患者存在重度贫血,从而排除了红细胞增多的可能(如图2)。
图2
那么有没有可能是球蛋白增多呢？带着疑问，医生给患者加做外周血涂片和球蛋白项目，从图3可以看到镜下红细胞存在凝集现象。
图3
接着球蛋白的结果也出了，显示62.3g/L,超出了参考值上限的1.5倍。
标本血块回缩不良会不会是由于球蛋白引起的，那到底是什么疾病引起了患者的球蛋白升高呢？
马上打开医生工作站查看病历，患者：女，67岁，以“腰痛伴右下肢麻痹1年，加重1周”为主诉入中医科。致电临床，值班医生告知患者存在严重的贫血貌与血常规结果相符，未使用抗凝药物。
很快重抽绿色管标本的结果也出来了，仔细地查看了患者所有检验报告。生化项目显示BUN：11.78mmol/L、Cr：166.0umol/L，尿常规显示尿蛋白 、尿潜血 -（见图4-5），提示患者存在肾功能不全。
图4
图5
其他异常指标主要有：TCa：1.79mmol/L、P：0.64mmol/L、CK：700U/L、ESR：137mm/H、TT：28.3s。在查阅了资料并请教同行老师之后，进行总结：老年、女性、骨痛、贫血、肾功能不全、血沉加快、球白倒置，难道是多发性骨髓瘤?
带着这一猜测，再一次联系了管床医生，希望患者能做一些免疫球蛋白方面的检查，待有阳性指征再行骨髓穿刺。患者了解之后，表示希望转去上级医院治疗，故以上指标未能在本院完善。
通过临床获取到患者的出院诊断证明，诊断证明如下：1.多发性骨髓瘤（IgG kappa型ISS分期IIIB期）；2.肺部感染（肺炎链球菌）；3.右侧髂骨骨折；4.右侧腹膜后肿物性质待排:血肿；5.高血压病；6.肾功能不全；7.腰5骶1椎间盘膨出并纤维环破裂；8.右肾结石；9.重度骨质疏松。
至此，由多发性骨髓瘤导致的血块回缩不良的谜底终于揭开，而该患者在上级医院得到确诊并及时化疗。
案例分析
多发性骨髓瘤(MM)是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2位常见恶性肿瘤,多发于老年，目前仍无法治愈[1]。
MM起病缓慢，临床表现复杂，常见的症状有骨痛、贫血、出血、反复感染、肾功能损害、高黏滞血症及相关免疫功能障碍等[2]。
骨髓瘤细胞在骨髓中增生,刺激由基质细胞衍变而来的成骨细胞过度表达IL-6,刺激破骨细胞,导致骨质疏松及溶骨性破坏。骨痛为常见症状,随病情发展而加重。疼痛的部位多在腰骶部,其次为胸廓和肢体[3]。
多发性骨髓瘤常有溶骨性改变,导致血钙增高,且因球蛋白增高,同钙结合增高。但该患者的血钙没有升高,反而降低,考虑可能因素有如下三点：一：慢性肾病肾小管中VitD羟化酶不足，活性VitD不足，使血清总钙下降；二：由于血浆白蛋白减少使得结合钙降低；三：体内缺乏VitD使钙吸收障碍，血清钙、磷均偏低。
贫血可为首见征象，血片中红细胞排列成缗钱状。Bruns等[4]也做了相似研究，其发现骨髓浸润的骨髓瘤细胞可能通过分泌细胞因子而损害幼红细胞岛的功能和结构，从而降低幼红细胞岛红细胞集落形成单位数量导致贫血。
肾功能为仅次于感染的致死原因。临床表现有蛋白尿、管型尿和急、慢性肾衰竭。90%患者有蛋白尿,血清尿素氮和肌酐可增高,约半数患者的尿中出现本周蛋白。
代兴斌等[5]研究表明：多发性骨髓瘤患者CK升高的原因在于：（1）浆细胞的快速增生、坏死、分解,细胞和线粒体膜受到严重破坏,使肌酸激酶漏人外周血液循环。（2）骨髓瘤患者浆细胞分泌M蛋白无免疫功能，正常的免疫球蛋白合成受抑制，所以患者存在着免疫功能紊乱。肌酸激酶与免疫球蛋白结合形成大分子免疫复合物，使得肌酸激酶结果增高。
TT延长多见于留置针头肝素污染；普通肝素、水蛭素、达比加群等治疗药物；DIC、低纤、异纤；血浆肝素样物质增多：严重肝病,肝移植,恶性肿瘤,SLE,流行性出血热,过敏性休克等疾病；该案例的MM属于异常单克隆蛋白干扰蛋白单体聚合从而引起TT延长。
MM诊断标准：
主要指标为：（1）骨髓中浆细胞>30；（2）活组织检查证实为骨髓瘤；（3）血清中有M蛋白：lgG→35g/ L 、 IgA >20g/ L 或尿中本﹣周蛋白>lg/24h。
次要指标为：（1）骨髓中浆细胞10%~30%；（2）血清中有M蛋白，但未达上述标准；（3）出现溶骨性病变；（4）其他正常的免疫球蛋白低于正常值的50%。诊断MM至少要有一个主要指标和一个次要指标,或者至少包括次要指标（1）和（2）的三条次要指标。明确MM诊断后应根据固定免疫电泳的结果按M蛋白的种类行MM分型诊断[6]。
参考文献
[1]陆再英,钟南山.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2010:627-628.
[2]LUDWIG H,MIGUEL J S,DIMOPOULOS M A,et al. International MyelomaWorking Group recommendations for global myeloma care[J].Leukemia,201 4,2 8(5):9 8 1- 9 9 2.
[3]中国医师协会血液科医师分会, 中华医学会血液学分会 , 中国医师协会多发性骨髓瘤专业委员会.中国多发性骨髓瘤诊治指南(2020年修订)[J].中华内科杂志,2020,59(5):341-346.
[4]BRUNS I,CADEDDUR P,BRUECKMANN I,et al.Multiplemyeloma -related deregulationof bone marrow -derivedCD34( ) hematopoietic stemand progenitor cells [ J].Blood,2012,120(13):2620-2630.
[5]代兴斌,蒋楠,魏学礼,马兰.多发性骨髓瘤并肌酸激酶显著升高1例[J].西部医学,2011,6(23):1068
[6]陆再英,钟南山.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2010:629.
