是在2016年血脂管理指南基础上的第一次更新，基于循证证据的完善做出了较大的更新，阐述了血脂异常与ASCVD风险之间的因果关系，强调了“LDL-C越低越好”的理念，提出了新目标，坚持了他汀在胆固醇管理中的首选地位，推荐了进阶策略，开拓了新领域。
卷首语
动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是我国居民致死致残的主要原因，公认的胆固醇理论表明血脂异常是ASCVD的罪魁祸首，也开启了人类与胆固醇的百年战争。
在这波澜壮阔的抗争历史中，他汀是人类掌握的降胆固醇最有利的武器，它的问世在ASCVD防治中具有里程碑式的意义。本专栏旨在聚焦他汀，全面解析他汀，带大家系统、深入了解他汀的点点滴滴。
往期回顾：
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欧洲当地时间8月31日-9月4日，备受瞩目的2019年欧洲心脏学会（ESC）年会在法国巴黎隆重举行。五大指南重磅发布，巴黎时间9月2日，最受关注的《2019 ESC/EAS血脂异常管理指南》公布，指南全文同期在线发表于《欧洲心脏杂志（European Heart Journal）》。
新指南在关于“心血管疾病风险评估”、“LDL-C治疗目标”、“降LDL-C药物选择”及“特殊人群中的血脂管理“等方面都提出了建设性的指导意见。接下来就让小编为大家揭开新指南的神秘面纱吧~
一
新指南关键信息，一睹为快！
1胆固醇与风险
前瞻性研究、随机试验和孟德尔随机化研究都表明，LDL-C水平升高是导致ASCVD的原因。在整个LDL-C水平范围内，“越低越好”，且无更低的阈值，至少降低到1 mmol/L。降低LDL-C水平可能会获得额外的获益，即使对于已接受降脂治疗且LDL-C达平均或低于平均水平的患者。LDL-C水平的降幅与ASCVD风险的减少成正相关，LDL-C每降低1 mmol/L，ASCVD风险约减少1/5。
2PCSK9抑制剂
大规模研究表明，在他汀基础上应用PCSK9抑制剂可进一步降低ASCVD的风险。但两药联合应用可能仅适用于极高危ASCVD患者。
3ApoB在风险分层中的应用
对于动脉粥样硬化脂蛋白浓度异常患者，如高甘油三酯、糖尿病、肥胖或LDL-C极低水平患者，应用ApoB有助于进行风险评估。
4Lp（a）在风险分层中的应用
间断Lp（a）检测可能有助于识别ASCVD终生风险增高的遗传性高LP（a）血症患者。此外，它有可能有助于ASCVD高危者及有早发心血管疾病家族史的患者进一步风险分层，同时可有助于对那些危险分层处于临界值的患者进行治疗决策。
5坚持明确和强化治疗目标
在高危患者中，最大限度地降低LDL-C水平是关键。目标是将极高危患者的LDL-C降低50%和绝对LDL-C水平<1.4 mmol/L（<55 mg/dL）、高危患者的LDL-C水平<1.8 mmol/L（<70 mg/dL）。建议将具有ASCVD风险的或其他具有重大风险因素的FH患者视为极高危患者，无ASCVD或其他风险因素的FH患者视为高危。
6近期急性冠脉综合征（ACS）患者的治疗
一项新的随机试验支持强化降LDL-C治疗对极高危ACS（心肌梗死或不稳定性心绞痛）患者有效。4～6周最高耐受剂量他汀和依折麦布后仍无法达到特定LDL-C目标水平，建议加用PCSK9抑制剂。
7低LDL-C水平的安全性
目前尚无极低LDL-C浓度[例如<1 mmol/L(40 mg/dL）]有不良影响的证据。
8他汀“不耐受”的管理
尽管他汀类药物极少造成严重肌肉损伤（肌病或肌溶解），普遍认为他汀类药物会造成不是很严重的肌肉症状。临床实践者经常遇到他汀不耐受的情况而且很难处理。然而，安慰剂对照随机试验已很明确显示真正的他汀不耐受很少发生。此外，在大部分有ASCVD风险患者应用他汀（例如改变种类或减少剂量）是普遍适用的。
9他汀在老年中的应用
对于一级预防而言，他汀类药物疗效在75岁以上患者身上尚不明确。如存在严重的肾损害和/或潜在药物相互作用，则应从低剂量开始使用，然后继续加量至LDL-C达标。
二
LDL-C越低越好，高强度降脂应为首选
在上述关键信息中，最值得注意的一大亮点是，新指南在梳理最新研究的基础上，更新了既往的风险分层，并提出了更为严格的降胆固醇管理目标。
新指南对于LDL-C的控制目标较以往更加明确和推进：极高危患者LDL-C的目标值从原来的1.8 mmol/L（70 mg/dL）且降幅≥50%直降至1.4 mmol/L（55mg/dL）且降幅≥50%，高危患者和中危患者的LDL-C目标值也相应下降至1.8 mmol/L和2. 6mmol/L，低危患者保持3.0 mmol/L不变。特别指出2年内有再发血管事件的ASCVD患者可考虑将LDL-C降至1.0 mmol/L（40 mg/dL）以下。
图2：新指南对不同ASCVD风险人群的LDL-C的控制目标建议
同时，在本指南扩展了对于ASCVD极高危的定义，包括：确诊的ASCVD患者，即此前发生心肌梗死或不稳定性心绞痛、稳定性心绞痛、曾接受冠状动脉血运重建、卒中或短暂脑缺血发作以及外周动脉疾病。冠脉造影或冠脉CT证实两支或以上主要冠脉狭窄＞50%、或超声证实颈动脉狭窄＞50%也纳入极高危的范畴。糖尿病合并靶器官损害（微量白蛋白尿、视网膜病变、或肾病）或合并至少3种主要危险因素、1型糖尿病患者病程＞20年、重度慢性肾病（eGFR＜30 mL/min/1.73 m2）、家族性高胆固醇血症合并ASCVD或伴有另外1种主要危险因素、以及计算10年致死性心血管事件风险SCORE评分≥10%者均属于极高危患者。
越来越低的LDL-C管理目标反映了新指南对于百年胆固醇理论的认同，坚持了“降LDL-C是硬道理”的理念。同时在安全性方面，新指南特别强调了LDL-C并不存在最低阈值，即当LDL-C降到极低水平，也未发现有危险，打消了降LDL-C过程中的后顾之忧。
“低一点，好一点”的LDL-C管理目标往往意味是更为积极的降LDL-C策略和更高强度的降脂治疗。对此，新指南采纳了近年来不断涌现的新证据，肯定了非他汀类药物的临床地位，并提高了非他汀类药物的推荐力度。同时，他汀是降LDL-C治疗的基石，坚持将最大可耐受剂量他汀作为高危/极高危患者的首选方案，只有在他汀治疗后未达标的患者中，可考虑联合非他汀类药物。
另外他汀种类繁多，不同他汀的降脂幅度存在较为明显的差异，而此次下调的LDL-C目标值对他汀的降脂强度提出了更高的要求，高强度他汀的临床应用地位将的得到更进一步的提升。
三
循证证据充足，
ASCVD降脂治疗需首选高强度他汀
他汀是降脂治疗的基石，通过梳理各种药物，瑞舒伐他汀是目前指南推荐的为数不多的高强度他汀之一，能达到新指南对高危/极高危患者的LDL-C降幅＞50%的要求，同时瑞舒伐他汀具有充分的循证医学证据，是目前血脂管理中的优选他汀。
STELLAR研究是一项包含多个他汀的平行多中心研究，比较了辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀各个剂量范围的疗效。研究显示，瑞舒伐他汀（10-40 mg/d）可使LDL-C降低55%-65%，而阿托伐他汀（10-80 mg/d）、辛伐他汀（10-80 mg/d）、普伐他汀（10-40 mg/d）对LDL-C的降幅分别为40%-50%、30%-40%、20%-30%。
因此瑞舒伐他汀对LDL-C的降幅是与新指南对高危/极高危患者LDL-C管理的目标值是吻合的，它能更有效地让高危/极高危患者得到最佳的血脂管理。
总 结
新指南再次突出了胆固醇在ASCVD发生发展中的核心地位，强调了“LDL-C越低越好”的理念，再次坚持与肯定了他汀在胆固醇管理中的首选地位。在临床实践中我们应选择临床证据充分、降低LDL-C效能高、安全性好的他汀，以期为患者带来更大的获益。
下期预告：
ESC慢性冠状动脉综合征指南
参考文献
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