径技·例量｜大血管缺血性卒中后支架取栓治疗——基于五大随机临床研究的荟萃分析（Mr Escape）

大血管缺血性卒中后支架取栓治疗

——基于五大随机临床研究的荟萃分析

【Ref: Goyal M, et al. The Lancet, 2016 April, 387: 1723-31. DOI: 10.1016/S0140-6736(16)00163-X.】

2015年五大随机临床试验结果证明，支架取栓对由前循环近端血管梗阻引起的缺血性卒中有效。

这篇荟萃分析旨在对比不同研究中的患者数据，以确定支架取栓在不同人群中的有效性是否一致。

研究背景

由于先前随机试验效率低、血栓清除装置、影像学选择标准的不完善、低效率的再灌注技术，支持卒中后血管内治疗的证据质量比较差，2015年开展的5项随机试验遵循更严格的成像选择标准和更有效的工作流程，结果显示在近端前循环动脉阻塞所致的急性缺血性脑卒中患者中，血管内血栓清除术的疗效优于标准治疗方案。在这项meta分析中，研究人员通过汇集这些试验中的的患者数据，探究了在不同人群患者中，血管内血栓清除术的治疗效果。

研究方法

HERMS协作组汇总了2010年12月到2014年12月之间五大临床试验（MR CLEAN, ESCAPE, REVASCAT, SWIFT PRIME和EXTEND-IA）的患者数据。

在这些试验中，由前循环近端血管梗阻引起缺血性卒中的患者被随机分配至取栓组（发病12小时内）和对照组，临床评估主要终点为90天的mRS评分。

研究直接获取了抽样群组的主要评估终点数据并且对不同人群亚组之间效果的异质性进行比对。为了消除不同临床试验之间的差异，将选取的参数进行随机混合建模，并且依次进行Logistic回归分析以确定总的比值比（cOR）。

表1 1287例患者的基线数据

总体来说，两组患者在人口学特征、病史、临床特征、影像学特点等方面无显著差异。血管阻塞靶点最常见的部位是大脑中动脉的M1段，其次是颅内颈内动脉段。从发病到决定是否行血管内再灌注治疗的时间为3小时16分钟。

结果

图1 90天的mRS评分

支架取栓组的90天mRS评分显著低于对照组（校正后的cOR值 2.49, 95% CI 1.76-3.53; p<0.0001)。

表2 患者治疗效果结果分析

调整后，支架取栓组在90天mRS评分0-1分（2.72, 95%CI 1.99-3.71, p<0.0001）、0-2分（2.71, 95% CI 2.07-3.71, p<0.0001），24小时NIHSS评分0-2分（3.77, 95% CI 2.49-5.71, p<0.0001）以及24小时早期神经症状改善（4.36, 95% CI 3.03-6.27, p<0.0001）方面，仍显著优于对照组。

表3 NIHSS评分对比

术后24小时NIHSS评分支架取栓组均值为10.4，显著低于对照组14.2 （3.8, 95% CI 2.7-5.0, p<0.0001）；患者出院时NIHSS评分下降程度也显著优于对照组（3.9, 95% CI 2.7-5.1, p<0.0001)。

表4 90天安全结局分析

90天安全性结局方面（症状性颅内出血、II型脑实质血肿、死亡率），两组患者无明显差异（p>0.05）。

图2 不同亚组之间校正后的疗效对比森林图

不同人群亚组之间结果并没有显著差异（p=0.43），年龄、性别、NIHSS评分、梗阻位置、是否使用静脉tPA，ASPECTS评分或者时间长短以及是否伴有颈内动脉梗阻，这些因素都不会对结果造成差别。

然而确实有一些亚组数据更倾向于支架取栓，比如患者年龄超过80岁（3.68,95% CI 1.95-6.92）；发病到随机分组确定治疗方式时间超过5小时(1.76, 95% CI 1.05-2.97)，以及未使用静脉tPA的患者（2.43,1.30-4.55）。

讨论

本次研究结果显示，对于前循环大血管闭塞导致的急性缺血性卒中患者，血管内血栓清除术联合药物治疗，与单独使用最佳药物治疗相比，mRS评分的增加一倍。

该分析证实了血管内血栓清除术在一系列亚组中的益处，如老年人，未接受静脉注射阿替普酶，以及出现中风症状发作晚于300分钟的患者。

两组患者在症状性颅内出血、2型实质血肿以及死亡率方面没有显著差异。

本研究的局限性

1. 所纳入的五项试验均在经验丰富的综合性卒中中心完成，因此无法确保对经验不足卒中中心具有适用性。

2. 所纳入的五项试验虽然均采用盲法，但是各中心的操作方法不相同。

3. 特定患者人群受限，如那些在基线时大面积梗死的患者，后循环闭塞的患者，梗死超过12小时的患者，以及在卒中前有严重残疾（mRS评分≥2）的患者，均被排除在所有分析试验之外。

结论

血管内血栓清除术可减少大血管前循环缺血性卒中患者的致残率。
血管内血栓清除术在各种年龄、不同初始卒中严重程度均以及阿替普酶是否耐受的患者中均适用。
这些发现对于及时救治因前循环近端大血管梗阻引起的缺血性卒中患者，具有全球性指导意义。

小编思考：

经典的五大研究充分说明血管内治疗是对颅内大血管闭塞的有效治疗方式，Meta分析展现了机械取栓技术行之有效的大血管闭塞病人在年龄、ASPECT评分、病变部位、症状严重程度上的特点，但对于症状轻微，尤其是NIHSS评分小于10分的病人却没能说明。因此在之后的推送中，小编会针对症状轻微的大血管闭塞患者的治疗策略进行文献分析与阅读。