导读
慢性肾脏病（CKD）已成为全球公共健康问题，营养治疗是CKD一体化治疗的重要组成部分。有效的营养支持治疗能保持机体良好的营养状态，提高生活质量；减少含氮废物的堆积和代谢紊乱，减少各种并发症；保护残存肾功能，延缓肾脏病进展，推迟开始透析时间；改善透析患者预后，提高生存率。本文将给大家介绍CKD患者饮食指导原则及方案，一起来看看吧！
一 CKD患者的营养指导原则
1. 保证充足能量供应，并根据CKD分期摄入适量蛋白质：当患者能量摄入不足时，可在食物中增加部分碳水化合物及植物油，以保证所需能量；
2. 合理计划餐次及能量、蛋白质分配：定时定量进餐，热量的摄入需要维持在30~35 kcal/(kg·d)，三餐能量可占总能量的20%～30%、30%～35%、30%～35%，均匀分配三餐中的蛋白质；
3. 个体化的膳食计划及营养教育：CKD在病程各期症状不同，应调整饮食配方，实现个体化营养治疗。
二 CKD饮食推荐
1 不同CKD分期
早期CKD患者：减少盐的摄入量，多吃水果和蔬菜，考虑更积极的减肥干预措施，减少饱和脂肪的摄入；
eGFR正在减少的患者：优化液体摄入量；降低动物蛋白摄入量；多吃水果和蔬菜，减少盐的摄入量；增加不饱和脂肪和全谷物摄入量；
肾衰竭患者：减少液体摄入量（患者每天大致的补液量可按前一日尿量加500ml计算）；优化蛋白摄入量；如果患者有营养不良或体重降低则考虑口服营养补剂；需要使用磷酸盐结合剂。
2 不同CKD合并症
①CKD合并高钾血症：在减少蔬菜和水果摄入前，考虑还有无其他因素导致高钾血症；尽量食用低钾的蔬菜和水果。处理可能的非饮食原因，如高血糖、酸中毒、便秘、保钾利尿剂；少吃低营养价值的食物，如薯片、果汁和巧克力；少吃高钾蔬菜，或通过烹饪方法减少钾离子摄入。
②CKD合并高磷血症：考虑食品添加剂、蛋白质摄入量和透析是否充分。限制加工食品摄入；选择没有添加磷酸盐的鲜肉、家禽或鱼；豆类磷酸盐吸收率较低；确保磷酸盐结合剂的正确使用，时间和剂量需要匹配。
三 具体饮食方案汇总
1 不同CKD分期的蛋白质饮食方案
低蛋白饮食管理包括减少非优质蛋白及适量增加优质蛋白的摄入。应限制米类、面类等富含植物蛋白质食物的摄入量。可采用淀粉（如麦淀粉、玉米淀粉等）、粉丝、藕粉、薯类等，或低蛋白米、面等作为主食部分代替普通米、面类，将适量的优质蛋白质的食品作为蛋白质的主要来源。优质蛋白含必须氨基酸种类全，人体利用率高，同时产生的含氮废物少，对肾脏负担小等，建议至少50%来源于优质蛋白质（肉、蛋、奶及大豆类食物），为了避免总蛋白质摄入过量或优质蛋白质摄入不足，可适当选择低蛋白质主食代替传统主食。蛋白质总量则根据慢性肾脏病的分期决定，根据《KDOQI 慢性肾脏病营养临床实践指南2020》，具体蛋白推荐量见表1，常见食物的蛋白质含量见表2。
表1 蛋白质推荐量[3]
注: MHD：维持性血液透析，PD：腹膜透析，CKD：慢性肾脏病
表2 常见食物的蛋白质含量简表[3]
注：食物重量均为生重，蛋白质含量为近似值
2 低盐饮食
我国行业标准建议各期CKD患者限制钠在2g/d[3]，即日常食盐的摄入应低于5g/d。盐不仅指日常的食用盐，还包括调味品中味精、番茄酱、蚝油、酱油等隐形盐；腌制品中咸鱼、咸肉、咸菜、榨菜；加工肉制品中香肠、火腿、培根、肉丸、猪肉脯；包装食品中果肉脯、饼干、汉堡、糕点等。可通过使用限盐勺；尽量利用食物的本身味道（原汁蒸、炖）；巧用葱姜蒜、胡椒等提味；菜品出锅前再放盐；减少外出就餐等方法限制盐的摄入。对于服用利尿剂的患者，要注意检查血清钠，血钠低时应对日常饮食进行适当调整。
3 低钾饮食
肾病患者肾脏分解钾的能力薄弱，使得钾在血液内长期积聚。在药物治疗中，所服用的药物也会使其血钾浓度提高。一旦出现高血钾的情况，很容易引发心率不稳与肌肉痉挛的症状。因此，慢性肾衰或有高钾血症史者，应避免高钾食物，蔬菜如韭菜、红心萝卜、黄豆、蚕豆、蘑菇、海带、紫菜、芋头等；水果如柠檬、金桔、桂圆、香蕉、杏、枣等；水产品如草虾、河虾、草鱼、黄鳝等及各类肉汤、蔬果汁。食物吃前水煮或浸泡可降低食物中钾离子含量。血钾低的患者则适当增加含钾食物的摄入。
4 低脂饮食
高血脂可引起肾脏病变和肾小球硬化，并增加并发症的发生率。因此，肾病患者提倡应用富含多不饱和脂肪酸的植物油、鱼油，忌食蛋黄、虾、蟹、肥肉、动物内脏等。可选择的低脂食物有牛肉、羊肉、鸡肉等精肉类；芦笋、茄子、瓜、西红柿、卷心菜、花椰菜、黄瓜、胡萝卜、白箩卜等大部分蔬菜；新鲜水果及脱脂乳制品等。
5 高维生素饮食
强调活性维生素D3的补充。对于肾功能衰竭患者，维生素D3无法在肾脏进行羟基化的活性激活，因此需要补充维生素D3以拮抗钙磷代谢紊乱引起的代谢性骨病。
四 重视CKD营养不良患者的饮食监测
CKD进展中发生的蛋白质代谢异常，尤其是肌肉蛋白质合成和分解异常是导致患者营养不良的重要因素。国内外现在采用“蛋白质-能量消耗（PEW）”这一专业术语，来表述CKD患者多种营养不良及代谢紊乱的状态，其临床表现为饮食营养和热量摄入不足、低体重指数、低白蛋白血症、微炎症状态、进行性骨骼肌消耗等。
营养评估是CKD患者营养治疗的基础，营养不良CKD患者应重点监测蛋白质摄入量、能量摄入量以评估营养治疗依从性，建议每2~4周监测1次，稳定期每3个月监测1次。
参考文献：
1. MacLaughlinHL, Friedman AN, Ikizler TA. Nutrition in Kidney Disease: Core Curriculum 2022[J].Am J Kidney Dis. 2021 Dec 1:S0272-6386(21)00764-2.
2. 中国医师协会肾脏内科医师分会，中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会营养治疗指南专家协作组. 中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南（2021版）[J]. 中华医学杂志，2021，101(08):539-559.
3. Ikizler TA, Burrowes JD, Byham-Gray LD, et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in CKD: 2020 Update[J]. Am J Kidney Dis. 2020 Sep;76(3 Suppl 1):S1-S107.
4. 陈懿,柳园,石运莹.营养管理策略在慢性肾脏病中的应用[J].华西医学,2021,36(07):959-963.
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