叶国杰
动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）为主的心血管疾病是我国城乡居民第一位死因。流行病学、遗传学和临床干预研究证据充分证实低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是 ASCVD 最主要的致病性危险因素。2018 年全国调查数据显示，我国 ≥ 18 岁成人多项血脂成分的平均水平均较过往明显升高，结合我国 ASCVD 疾病负担不断上升的趋势，血脂管理刻不容缓。
但是，目前临床上对于血脂的控制尤其是 LDL-C 的控制仍有不规范的情况发生，究竟如何合理地降脂？要降到什么程度？除了血脂外还要关注哪些指标呢？
一
合理的 ASCVD 总体风险评估是第一步
虽然 LDL-C 是 ASCVD 最主要的致病性危险因素，但是个体发生 ASCVD 风险的高低不仅取决于 LDL-C 水平高低，还取决于同时存在的疾病状态及其他 ASCVD 危险因素的数目和水平。对于 LDL-C 水平相同的个体，ASCVD 总体风险也会存在明显差异。因此，有必要进一步进行合理的风险评估，不仅有助于确定血脂异常患者降脂治疗的策略，也有助于临床医生针对患者风险水平制定个体化的综合治疗方案。
1、在已诊断 ASCVD 的人群中，将发生过 ≥ 2 次严重 ASCVD 事件或发生过 1 次严重 ASCVD 事件，且合并 ≥ 2 个高危因素者列为超高危人群，其他 ASCVD 患者列为极高危人群。
- 严重 ASCVD 事件：
（1）近期急性冠脉综合征（ACS）病史（＜ 1 年）；
（2）既往心肌梗死病史（除上述 ACS 以外）；
（3）缺血性脑卒中史；
（4）有症状的周围血管病变，既往接受过血运重建或截肢；
- 高危因素：
（1）LDL-C ≤ 1.8 mmol/L，再次发生严重的 ASCVD 事件；
（2）早发冠心病（男 ＜ 55 岁，女 ＜ 65 岁）；
（3）家族性高胆固醇血症或基线 LDL-C ≥ 4.9 mmol/L；
（4）既往有冠状动脉旁路移植术（CABG）或经皮冠状动脉介入术（PCI）史；
（5）糖尿病；
（6）高血压；
（7）慢性肾脏疾病（CKD）3~4 期；
（8）吸烟。
2、在还未诊断 ASCVD 的人群中，符合如下 3 个条件之一者，直接列为高危人群，不需要再进行 ASCVD 10 年发病风险评估。
- 3 个条件：
（1）LDL-C ≥ 4.9 mmol/L 或总胆固醇（TC）≥ 7.2 mmol/L；
（2）年龄 ≥ 40 岁的糖尿病患者；
（3）CKD 3~4 期。
3、不具有以上 3 种情况的个体（包括年龄 ＜ 40 岁的糖尿病患者），在考虑是否需要降脂治疗时，应进行未来 10 年间 ASCVD 总体发病风险的评估：
按照 LDL-C 的测值、有无高血压及其他 ASCVD 危险因素个数分成 21 种组合，10 年发病平均风险 ＜ 5%、5%~9% 和 ≥ 10% 分别定义为低危、中危和高危（具体见下图）。
图源：中国血脂管理指南（2023）
4、对于 ASCVD 10 年发病风险为中危的人群，如果年龄 ＜ 55 岁，则需进行 ASCVD 余生风险的评估。
- 具有以下任意 2 个或以上危险因素者 ASCVD 余生风险为高危：
（1）收缩压 ≥ 160 mmHg 或舒张压 ≥ 100 mmHg；
（2）非 HDL-C ≥ 5.2 mmol/L；
（3）HDL-C ＜ 1.0 mmol/L；
（4）体重指数 ≥ 28 kg/m2；
（5）吸烟。
二
那么，血脂的控制目标值又是多少？
目前 LDL-C 被认为是防治 ASCVD 的首要干预靶标，非高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）为次要干预靶标。为了有效降低 ASCVD 风险，提出了针对不同危险分层个体的 LDL-C 控制目标值：
1、对于低危患者，将 LDL-C 控制在 3.4 mmol/L 以下是合理的；
2、对于中危及高危患者，将 LDL-C 控制在 2.6 mmol/L 以下可显著降低 ASCVD 风险或全因死亡；
3、对于极高危患者的二级预防，将 LDL-C 控制在 1.8 mmol/L 以下，且较基线降低幅度 ＞ 50% 能进一步显著降低 ASCVD 风险；
4、对于超高危患者，LDL-C 目标值定为＜1.4 mmol/L，且较基线降低幅度＞50%。
由此可知，并不是所有患者均需将血脂控制到 1.4 mmol/L 以下。
三
除了 LDL-C，还要关注哪些指标？
LDL-C 是目前临床上 ASCVD 患者干预主要靶标，但是有时即便将 LDL-C 水平控制在非常低的水平，也仍然存在显著的残余风险。因此，在 ASCVD 二级预防中需要考虑残余风险，可分为残余胆固醇风险及残余炎症风险（RIR）。
1、残余胆固醇风险
残余风险的主要来源为残粒胆固醇（RC），因此关注传统血脂四项的基础上，也需监测 RC、载脂蛋白 B（ApoB）、非高密度脂蛋白胆固醇（非 HDL-C）、脂蛋白（a）[Lp(a)] 等指标。
RC 是基于所有富含甘油三酯脂蛋白（TRL）中的胆固醇含量，TRL 包含乳糜颗粒（CM）与极低密度脂蛋白（VLDL），甘油三酯（TG）含量丰富。虽然 TG 可被降解而不在斑块中积累，但 TRL 中的 RC 更有可能是导致心血管疾病的主要原因。
ApoB 是 TRL 最主要的结构蛋白。含有 ApoB 的脂蛋白可参与 ASCVD 发生与发展，应引起重视，因此在代谢综合征、糖尿病、肥胖等人群中 apoB 的检测可能更好地预测主要心血管不良事件（MACE）。
非 HDL-C 指血液中除 HDL 以外其他脂蛋白 [VLDL、中间密度脂蛋白（IDL）、LDL 和 Lp(a)] 所含胆固醇的总和，代表含有 ApoB 脂蛋白颗粒中胆固醇的总量，国际上部分血脂指南建议将其作为 ASCVD 一级预防和二级预防的首要目标。
Lp(a) 由 LDL 样颗粒和 Apo(a) 组成，当 Lp(a) 水平升高时，ASCVD 风险增加。但已上市的降脂药物并不能显著降低 Lp(a) 水平。降低 Lp(a) 的有效药物尚在研发之中，未来关于这方面的研究值得期待。
2、残余炎症风险
RIR 为血浆 LDL-C 降至 1.8 mmol/L 以下时血浆高敏 CRP（hs-CRP）水平＞2 mg /L。炎症反应在动脉粥样硬化斑块形成、进展到破裂的过程中发挥了重要作用。
体内炎症反应的主要下游标志物之一 C 反应蛋白（CRP）水平与不良心血管事件风险相关，hs-CRP 可反映血浆 LDL-C 水平达标基础上的 RIR，是心血管风险独立的生物标志物。此外，白细胞介素（IL）也可量化残余炎症风险，其中包括 IL-1、IL-6 等炎症标志物，是冠状动脉粥样硬化斑块炎症的标志。
有关抗炎药物包括秋水仙碱，IL-1β 受体抑制剂（卡纳单抗）等在 ASCVD 人群开展的 RCT 研究结果提示，抗炎治疗可进一步降低 ASCVD 患者的不良心血管事件的风险。
四
小结
ASCVD 是常见的心血管疾病，根据不同的危险因素及疾病状态有着不同的危险分层。根据不同的分层设定了不一样的 LDL-C 控制目标。通过血脂的控制，可以减少疾病的发生风险，同时也要关注残余风险研究的进展，为患者制定更加全面的治疗方案。
