牙间黑三角（龈乳头缺损/缺失）的处理方法（三角消除）

上一篇讲了正畸后出现牙间黑三角的原因和风险因素，那么针对性的，今天谈一下黑三角的临床处理方法。为了更好理解今天的内容，建议先阅读上一篇黑三角的原因和风险因素。

Nordland 和 Tarnow 对牙间龈乳头缺失进行了分类[1]。该分类基于以下三个解剖学标志（如下图所示）：

1. Nordland WP, Tarnow DP. A classification system for loss of papillary height J Periodontol. 1998;69:1124–6

1. 牙齿唇侧釉牙骨质界 (CEJ) 的最顶点

2. 牙间最冠方CEJ的位点，

3. 牙间接触点

牙间龈乳头缺失分为四级

正常：牙间龈乳头填满牙间隙，直至牙间接触点（图A）

I级：牙间龈乳头尖端位于接触点（3）和两牙邻面CEJ最冠方位点（2）之间的区域（图B）

II级：牙间龈乳头尖端位于两牙邻面CEJ最冠方位点（2）和邻牙唇侧CEJ最顶点（1）之间（图C ）

III级：牙间龈乳头的尖端位于邻牙唇侧CEJ最顶点（1）的根方（图D）

消除黑三角并不总是可能的，但是对包括正畸、修复和牙周的多学科理解可以帮助我们制定治疗策略。

正畸方法

上一篇讲了正畸治疗拥挤前牙后容易出现黑三角，但是正畸可以在出现黑三角的情况下自我救赎，正畸治疗的目的是减少黑三角空间，通过将接触点向根方转移来进行。如上篇文章介绍，发散的牙根通常与黑三角形成相关。发散的牙根也可能是由于托槽放置不当造成的，因此在粘接托槽之前应该始终使用X线片检查确定牙根方向[2]。

2. de Oliveira JD, Storrer CM, Sousa AM, Lopes TR, de Sousa Vieira J, Deliberador TM. Papillary regeneration: Anatomical aspects and treatment approaches Rev Sul Brasil Odontol. 2012;9:448–56

通过托槽粘接定位有目的将牙根近中旋转，配合橡皮圈的使用，可以将相邻牙齿之间的角度减小到3.65°或更小，达成龈乳头形成的有利条件[3]。

3. Kurt J, Kokich VG. Open gingival embrasures after orthodontic treatment in adults: Prevalence and aetiology Am J Orthod Dentofac Orthop. 2001;120:116–23

图示为用正畸的方法把两个上中切牙的牙根向近中旋转，以形成减小黑三角有利条件

正畸还可以通过接触点重新定位，来实现接触点到牙槽骨嵴顶的“5毫米规则”，也就是将接触点向根方移动。方法是利用金刚砂条重塑前牙外形，将三角形牙改形为方形牙，约需要 0.5-0.75 毫米的牙釉质减少。这样不仅实现了“5毫米规则”，而且可以通过减少根间距离，达到2.4mm或更小的距离以关闭牙间隙空间，来实现龈乳头形成的有利条件[3]。

图示“5毫米规则”

通过金刚砂条重塑前牙的外形，已达到接触点的“5毫米规则”，根尖距离减小到2.4mm以下，从而关闭黑三角

图示为片切病例正畸后关闭黑三角效果

手术方法

手术在克服黑三角难看的外观方面有着悠久的历史。然而，龈乳头的血液供应不足是所有重建手术方法的主要限制因素。受损的牙间龈乳头很难、甚至是不可能修复或再生，因此在任何治疗过程中保护龈乳头并尽量减少创伤至关重要。

多年来，出现了多种手术设计，包括不同的皮瓣设计、骨增量和膜的使用等。值得关注的是，尽管有很多研究报道了龈乳头成形术，但多数为病例报告或系列病例报告，很少有研究报道手术的可预期性。

进来多项病理报告介绍了 CTG 隧道技术。该技术旨在通过在隧道形成后用 CTG 填充龈乳头来增加龈乳头体积。这项手术需要专门的器械深入隧道分离牙龈。由于需要第二术区和自体软组织移植，本手术仅适用于单个龈乳头的成形[4]。

4. KasHAni H, Vora MV, Kuraji R, Brody H, Kapila YL. Rebuilding the Interproximal Papilla: Description of "Tube" Technique and Two Case Reports. Clin Adv Periodontics. 2021 Mar;11(1):17-21. doi: 10.1002/cap.10109. Epub 2020 May 30. PMID: 32472968.

图示为CTG隧道技术

图示为一例CTG隧道技术的术后1周、4周以及一年的临床效果

Santhosh等在2020年也报道了一系列病例，手术方法为“上卷法”，如下图b在龈乳头根方做两个垂直切口加一个水平切口，翻半厚瓣，然后将软组织卷至龈乳头处，临近边缘缝合。这种术式的优点在于不需要第二术区，但因为不是严密缝合，所以术后疼痛明显[5]。

5. Shenoy B S, Punj A, Ramesh A, Talwar A. Salvaging the lost pink triangle: a case series of papilla reconstruction. Case Rep Dent 2020;2020:9735074

玻尿酸注射

HA 或透明质酸是细胞外基质中的一种成分，可调节细胞行为和组织环境。研究表明，HA 可以调节组织再生，并已广泛应用于美容产品中。最近，HA 作为一种微创手术被引入治疗黑三角。一项系统综述包括 2010 年至 2016 年间发表的四项研究，报告显示，平均使用 3 次，龈乳头充盈率为 77.4%（标准差：20.68）。结论是HA可用于治疗龈乳头缺损；然而，由于使用了不同的实验设计，证据的质量并不高[6]。

6. Nur Ayman Abdul Hayei, Interdental Papilla Regeneration: The Updates on Several Techniques.European Journal of General Dentistry 2023; 12(03): 138-144

从2016年至今，已发表六项关于HA的研究，包括两项随机对照试验、两项比较研究、和两份病例报告。注射后立即发现黑三角区减少。 3 个月后有显着改善，但 6 个月后改善较小。 HA的施用方法略有不同。两项研究使用三步技术施用 HA，其中一项研究在膜龈交界处、附着龈以及距离龈乳头尖端 2 至 3 毫米处注射 0.1 mL HA。另一项研究报道在乳头基部注射 0.1 mL HA，并在第 3 周和第 6 周重复。一般来说，在 I 级龈乳头缺损和厚牙龈中观察到了显着的乳头重建，效果更好。 HA 在龈乳头再生方面可以作为一个选择，特别是由于其侵入性较小[6]。

图示为玻尿酸注射在I级龈乳头缺损病例的效果：a为基线，b为术后即刻，c为术后一周，d为术后一个月

图示为玻尿酸注射在II级龈乳头缺损病例的效果：a为基线，b为术后即刻，c为术后一周，d为术后一个月

7. Mandel I, Farkasdi S, Varga G, Nagy ÁK. Comparative Evaluation of Two Hyaluronic Acid Gel Products for the Treatment of Interdental Papillary Defects. Acta Stomatol Croat. 2020 Sep;54(3):227-237. doi: 10.15644/asc54/3/1. PMID: 33132386; PMCID: PMC7586896.

修复方法

可以通过树脂修复或贴面修复改变牙齿的形状，将接触点根向移动，来实现“5 毫米规则”，但这种方法不会减少根间距离。这种方法的缺点是粘合剂或者树脂远期会变色，而且因为粘接界面的渗漏以及不易清洁等缺点，有形成继发龋或牙龈炎的可能。