上篇我们说到
免疫治疗或许是对抗大肝癌瘤内抑制性的最佳干预层面
那免疫治疗该如何开展呢？
今天我们就来说说
肿瘤免疫和免疫治疗是怎么回事儿！
之前我们说到
正常上皮细胞基因突变
进而产生了癌细胞
癌细胞进一步增殖进化
进而产生了肿瘤
事实上
基因突变每天都在发生
这些恶性的细胞之所以没能长成肿瘤
很大程度上就是因为我们的免疫系统
▲猫狗齐扁小龙虾，鱼塘欢腾
总的说来
免疫系统分为
非特异性免疫
（例如单核-巨噬细胞、自然*伤细胞等）
和特异性免疫（例如T细胞）
前者就像汪星人
岗位职责事无巨细，冲锋在一线
是免疫的基础，也是第一道防线
▲小狗冲锋在一线，巡逻、站岗到警报，从街头管到巷尾
后者则像喵星人
平日休息
一旦遇到目标，能力强大
负责各种升级的疑难问题
▲遇到身形巨大的对手，汪星人狂吠叫来喵星人，喵星人进化成老虎，专治一切不服
当然，作为安全卫士
不能有事没事儿的在街上晃悠
不然容易引起社会恐慌（免疫系统紊乱）
▲老虎过街，撞坏路边设施，街道一片狼藉
为此，人体天生订制了一套特殊的策略
对免疫系统进行调节
这就是拿下2018年诺贝尔生理医学奖的明星
——免疫检查点
▲不容小觑的免疫检查点#高光#
健康状况下
免疫检查点（如PD-L1）可以调控T细胞
后者免疫功能受限
避免了其对正常组织细胞的攻击
▲狗狗叼着狗尾巴草挠小猫肚子，小猫一脸享受，瘫倒在地
但是，肿瘤细胞无师自通
也学会带一把狗尾巴草在身上
特警或瘫倒在地，或敬而远之
▲小龙虾夹着一把“狗尾巴草”挠老虎肚子，老虎瘫倒在路中央，一地口水
我们常说的免疫检查点抑制剂
(ICI，如PD-1/PD-L1抗体等)治疗
就相当于给特警全副武装
进而可以无视免疫检查点的抑制作用
大*四方
▲老虎穿上肚兜包住肚子，狗尾巴草无效，小龙虾惨遭狂扁
当然，肿瘤对付免疫细胞的策略可不止一种
这也就是为什么免疫治疗
只在一部分患者身上产生了良好的效果
为解决这个问题
我们需要对肿瘤的免疫特征进行识别
进而利用对应的治疗策略
有的放矢地将肿瘤赶尽*绝
▲针对不同“狗尾巴草”，开发不同类型的防具
浙大一院肝胆胰外科利用质谱流式技术
对肝细胞性肝癌进行检测
发现肿瘤免疫大体上可以分为三类：
免疫正常型，免疫荒漠型和免疫耗竭型
免疫正常型：
免疫细胞浸润量不少，但功能未见明显激活
免疫荒漠型：
免疫细胞浸润量很少，T细胞数量极少
免疫耗竭型：
免疫细胞浸润量较多，但其中抑制性免疫细胞的比例很高
▲正常型：狗狗叫来小猫，但是小猫不能变成老虎；荒漠型：狗狗叫人，但是没有猫来；耗竭型：狗狗叫来老虎， 但是老虎们都瘫倒在地，不能工作
这三种类型可有效预测患者的预后
也可有效帮助精准治疗方案的选择
例如对于免疫正常型的患者
可利用免疫激活剂刺激T细胞活性
联合ICI治疗
▲给猫猫打针进化成老虎，再给其全副武装
例如免疫荒漠型的患者
则可通过肿瘤疫苗等策略
增加免疫细胞浸润量
再联合ICI治疗
▲装个警报器叫来大量老虎，再给其全副武装
而对于免疫耗竭型患者
则可能通过ICI单药获得良好的疗效
免疫治疗虽然是通过激活免疫反应控制肿瘤的进展，但盲目免疫联用策略不但获益有限，还会导致不良反应的增加。
免疫治疗的关键在于
不同免疫亚型人群的识别
和针对性联合治疗策略的精准应用
▲识别不同类型人群，开发针对性的免疫治疗策略
虽然更多的研究和验证工作
有待进一步完善
但基于免疫总体特征
和临床可行性的免疫分型办法
或对肝癌免疫治疗系统的完善
提供新的思考方向
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文：楼煜、刘晓宇；图：晋曦
指导专家：肝胆胰外科 白雪莉主任医师
