颈部、锁骨、腋窝、腹股沟淋巴结突然肿大，不痛不痒，伴随着低热、盗汗、消瘦……当这些症状降临时，有可能预示着淋巴瘤在兴风作浪。这种恶性肿瘤因症状多样，可以发生在全身各处，素有“肿瘤界孙悟空”之称。
近年来，淋巴瘤的诊疗持续上新，使得治愈淋巴瘤正在变成现实。但对于复杂难治的淋巴瘤亚型来说，系统性治疗、免疫化疗失败后怎么办？备受人们关注的嵌合抗原受体-T细胞治疗技术（CAR-T细胞治疗）真能实现治愈吗？适合哪些患者？
近日，中山大学肿瘤防治中心大内科副主任、“广东实力中青年医生”蔡清清教授，来到广州日报“名医大讲堂微课”的直播间，就上述问题为大家指点迷津。
她指出，CAR-T细胞治疗在抗击淋巴瘤的“战场”上表现出色，为了让它充分发挥“战斗力”，具有适应证的患者应尽早规划，最好在T细胞功能较好的情况下开始采用CAR-T疗法，不要拖延到山穷水尽时才匆忙上马。
变化多端诊断难 “肿瘤界孙悟空”爱招惹这些人！淋巴瘤是一种起源于淋巴细胞恶变，主要累及淋巴结或淋巴结外淋巴组织的恶性肿瘤。“淋巴系统由淋巴管、淋巴结、脾脏、扁桃体和其他淋巴组织组成，是人体抵抗病原体和感染的主要‘守卫军’，在体内的分布非常广泛。”蔡清清教授解释说，正因为这个特点，淋巴瘤与原发位置相对固定的胃癌、肝癌等肿瘤不同，可发生于身体任何部位，临床表现也多种多样，“家族成员”也就是淋巴瘤的亚型挺多，就像会“72变”的孙悟空一样，所以被人形象地称为“肿瘤界的孙悟空”。
导致淋巴瘤的因素是综合的。淋巴瘤的风险因素包括感染了EB病毒、HIV病毒、麻疹病毒、肝炎病毒，长期吃腌制加工的食品，工作环境中接触有机化合物、*虫剂等化学制剂，经常接触电离辐射和非电离辐射等。
免疫抑制人群如比如风湿病患者、接受激素替代治疗或放化疗的病人、移植器官者等，也比普通人更有患淋巴瘤的风险。此外，幽门螺旋杆菌感染可以引起胃粘膜相关性淋巴瘤（MALT淋巴瘤）。
淋巴瘤变化多端、表现多样，给诊断带来一定的困难。“不过，给予足够的重视，我们依然能够在早期发现它的蛛丝马迹，并给予早期诊断及早期治疗，得到完全缓解的临床治疗效果。”
蔡清清表示，淋巴瘤的早期症状有——
- 一是看浅表淋巴结的肿大，包括：耳前、枕骨后、颌下、颈部、锁骨上、腋窝、滑车、腹股沟、腘窝等，如果在这些地方发现有比较明显的肿硬结节，应该及时到正规医院就诊，进行淋巴结的病理检查。
- 二是看是否出现长期的发热，例如不明原因发热1周以上、盗汗（夜间睡眠后出汗）、不明原因的体重减轻、皮疹、皮肤瘙痒等。这些异常并非所有患者都出现，也不一定都指向淋巴瘤，所以还是要到医院进行进一步的检查以便明确诊断。
淋巴瘤的确诊，要依靠淋巴结或其他部位病灶的活检组织学诊断。另外一些常用的辅助检查如血清乳酸脱氢酶测定、肝肾功能测定、beta2-微球蛋白、超声检查、CT检查等，以及PET-CT。
即使免疫化疗失败 也有长期生存机会蔡清清建议，已经被确诊为淋巴瘤的患者，希望大家不要病急乱投医，建议到正规的医疗机构、经验丰富的团队，积极配合医生的治疗方案，并保持良好的心态。淋巴瘤一般采用放射治疗、联合化疗以及手术治疗、自体干细胞移植等，近几年来，靶向药物、免疫调节药物及CAR-T细胞治疗等也成为淋巴瘤治疗的“生力军”。
淋巴瘤的疗效应该视其恶性程度以及临床分期而定，临床治疗方案的选择也至关重要。淋巴瘤 “家族”成员众多，有些好治，有些棘手。例如最常见的弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）约占淋巴瘤的35%-40%，其中60%-70%的患者可以达到治愈水平。一般来说淋巴瘤的复发率，90%都是在两年之内复发，超过两年之后，复发会逐渐往下降，五年之后的复发率会低，但是不代表五年之后就不复发。
有些患者在五年之后可能受外因或内因的影响，病情卷土重来。但近几年来，随着靶向药物、免疫调节药物及CAR-T细胞治疗等应用于临床，加上以往较多采用的联合化疗、自体干细胞移植等，淋巴瘤的疗效明显增加，加上医生的不懈努力，系统性治疗和免疫治疗失败、病情复发的患者，即使没有实现治愈，也有机会变成“慢性病”，让患者实现与瘤长期共存。
蔡清清介绍，中肿团队治疗的系统性治疗和免疫治疗失败患者，生存期超过2年的大有人在，“重要的是任何时候都不要轻言放弃”。
CAR-T细胞治疗实现个性化定制 别犯这个战略失误CAR-T细胞治疗是人类对抗淋巴瘤的最新武器之一，目前在我国已经上市的CAR-T细胞治疗产品有4款，为免疫化疗治疗失败的患者提供了新选择。以阿基仑赛注射液为例，2023年获批新增二线适应证，即一线免疫化疗无效或在一线免疫化疗后12个月内复发的成人大B细胞淋巴瘤患者。
CAR-T细胞治疗是如何工作的呢？“癌细胞非常狡猾，在人体免疫系统的追*下，它会化装逃跑。我们需要一个识别能力和*伤能力更强的‘超级士兵’。” 蔡清清介绍，CAR-T疗法通过提取患者自身的T细胞，再利用基因工程技术将一种特殊的受体——嵌合抗原受体（CAR）引入到T细胞中，就像是加装了导弹头，能够精准识别并*伤携带有特定抗原的癌细胞。
CAR-T细胞治疗技术使用的T细胞，除了来自患者自身之外（自体），也可以从其他健康供体中采集（同种异体）。“CAR-T疗法利用患者自身的免疫系统，在细胞层面的识别更为精准，对健康细胞的误伤更小，疗效更好。但它也有一定局限性。”蔡清清表示，例如CAR-T细胞因为T细胞本身的衰老，进入人体后“战斗力”下降。同种异体CAR-T则可能发生免疫排斥，这些问题有待进一步的研究予以解决，以充分地发挥CAR-T疗法在抗癌中的优势。
CAR-T细胞治疗是不折不扣的“个性化定制”抗癌武器。蔡清清介绍，医生经过评估，会安排适合并愿意进行CAR-T治疗的患者进行T细胞采集。采集好的T细胞会被送到CAR-T公司进行制备，制备周期大概需要3周。在此期间，如果患者的肿瘤负荷较大，医生会给患者制定适合的“桥接方案”，例如化疗、放疗加口服靶向药物等。
CAR-T细胞制备好后，患者再次入院，清除体内淋巴细胞。经过3天的清淋 2天的休息，患者开始进行CAR-T回输，并需要在医院观察28天左右。第一次疗效评估后，会让患者出院回家休养，随后的两年内会对患者进行密切随访，两年后进入“终身随访制”。
蔡清清提醒，患者在治疗期间需要注意避免两个战略失误：
- 一是具有CAR-T适应证的患者，应尽早开始治疗，不要把CAR-T疗法当成“最后的希望”。如果在采用所有的办法都无效、身体虚弱的情况下才开始CAR-T细胞治疗，由于此时自身T细胞功能较差，可能导致CAR-T“战斗力”下降，事倍功半。
- 二是不要以为采用CAR-T疗法就可高枕无忧。治疗期间患者要严格遵照医嘱，预防感染尤其是上呼吸道感染，少去人员密集、空气不流通的场所。
“听说CAR-T治疗很贵，医保能不能报销？”对于观众的提问，蔡清清介绍，CAR-T治疗还没有进入医保，但最近推出的中国首个按疗效价值支付的淋巴瘤药品的创新支付模式可能会降低CAR-T治疗的临床应用门槛。
据了解，该计划由复星凯特和国药控股旗下健康管理和患者综合服务平台宸汐健康联合推出，购买符合CAR-T治疗适应证的患者在使用阿基仑赛注射液治疗后，若未能达到完全缓解（CR），将通过上述平台获得最高60万元人民币的返还。
名医简介：蔡清清 教授
蔡清清教授
中山大学肿瘤防治中心（中山大学附属肿瘤医院）大内科副主任，教授，主任医师，博士生导师
中国抗癌协会中西整合淋巴瘤专委会 主任委员
广东省医学会肿瘤学分会淋巴瘤学组 组长
广东省精准医学应用学会淋巴瘤专委会 主任委员
中国老年保健协会淋巴瘤专委会 副主委
中华医学会肿瘤学分会青年委员会 副组长
中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会 常委
近五年以通讯作者（含共同）在Blood、SignalTransduction and Targeted Therapy、ClinicalCancer Research、Leukemia等国际权威杂志发表SCI论文20余篇。主持国家自然科学基金共5项，包括国家自然科学基金重点项目一项、面上项目三项，及科技部重点研发课题。获2020年首届中国癌症防治年度大会“淋巴瘤领域杰出贡献奖”、2022年度第七届医学家年会“十大医学菁英专家”等。
文/广州日报·新花城记者：任珊珊
