“环大西洋”号海轮沉船事故
这是一起沉船的案例，大家在看的时候，请思考：谁没有责任？谁造成了事故的恶果？思考这几个问题，就能让每个角色的不安全行为无所遁形。
巴西海顺远洋运输公司“环大西洋”号海轮是一艘性能先进的船只，但它却在一次海难中沉没了，21名船员全部遇难。
当救援船到达出事地点时，环大西洋号海轮消失了，21名船员不见了，海面上只有一个救生电台有节奏地发着求救的摩斯密码。救援人员看着平静的大海发呆，谁也想不明白在这个海况极好的地方到底发生了什么，从而导致这艘最先进的船沉没。这时有人发现电台下面绑着一个密封的瓶子，打开瓶子，里面有一张纸条……。
纸条上有21种笔记，上面这样写着：
1）一水理查德：3月21日，我在奥克兰港私自买了一个台灯，想给妻子写信时照明用。
2）二副瑟曼：我看见理查德拿着台灯回船，说了句这个台灯底座轻，船晃时别让它倒下来，但没有干涉。
3）三副帕蒂：3月21日下午船离港，我发现救生筏施放器有问题，就将救生筏绑在架子上。
4）二水戴维斯：离港检查时，发现水手区的闭门器损坏，用铁丝将门绑牢。
5）二管轮安特耳：我检查消防设施时，发现水手区的消防栓锈蚀，心想还有几天就到码头了，到时候再换。
6）船长麦凯姆：起航时，工作繁忙，没有看甲板和轮机部的安全检查报告。
7）机匠丹尼尔：3月23日上午理查德和苏勒的房间消防探头连续警报。我和瓦尔特进去后，未发现火苗，判断探头误报警，拆掉交给惠特曼，要求换新的。
8）大管轮惠特曼：我说正忙着，等一会拿给你们。
9）服务生斯科尼：3月23日13点到理查德房间找他，他不在，坐了一会，随手开了他的台灯。
10）大副克姆普：3月23日13点半，带苏勒和罗伯特进行安全巡视，没有进理查德和苏勒的房间，说了句：“你们的房间自己进去看看”。
11）一水苏勒：我笑了笑，也没有进房间，跟在克姆普后面。
12）一水罗伯特：我也没有进房间，跟在苏勒后面。
13）机电长科恩：3月23日14点我发现跳闸了，因为这是以前也出现的现象，没多想，就将闸合上，没有查明原因。
14）三管轮马辛：感到空气不好，先打电话到厨房，证明没有问题后，又让机舱打开通风阀。
15）大厨史若：我接马辛电话时，开玩笑说，我们这里有什么问题？你还不来帮我们做饭。然后问乌苏啦：‘我们这里都安全吧’？
16）二厨乌苏啦：我回答，我也感觉空气不好，但觉得我们这里很安全，就继续做饭。
17）机匠努波：我接到马辛电话后，打开通风阀。
18）管事戴思蒙：14点半，我召集所有不在岗位的人到厨房帮忙做饭，晚上会餐。
19）医生莫里斯：我没有巡诊。
20）电工荷尔因：晚上我值班时跑进了餐厅。
21）最后是船长麦凯姆的话：19点半发现火灾时，理查德和苏勒的房间已经烧穿，一切糟糕透了，我们没有办法控制火情，而且火越来越大，直到整条船上都是火。我们每个人都犯了一点错误，使之酿成了船毁人亡的大错。
“环大西洋”号海轮沉船事故的“二十一”个细节
细节一
一水理查德违反船上的安全规定，把一个台灯带上了船，成为事故的导火索。
细节二
二副瑟曼虽然指出了“这个台灯底座轻，船晃时别让它倒下来”，但并没有制止其带上船，也违反了互相监督责任，放纵危险的存在。
细节三
三副帕蒂3月21日下午发现救生筏施放器有问题，违反安全设施维护保养规定，没有立刻修复，而是把救生筏绑在架子上，以至于55个小时后，全体船员无法放下救生筏失去逃生机会。
细节四
二水戴维斯在离港检查时，发现水手区的闭门器损坏，用铁丝将门紧紧绑在船体上而未按安全规程立即更换，致使无法阻断挡烟火的蔓延和迅速扩散。
细节五
当二管轮安特耳发现水手区消防栓锈蚀，没有及时排除故障，无法实施灭火措施。
细节六
船长麦凯姆忽略安检程序，起航时，“没有看甲板部和轮机部的安全检查报告”，是因为“工作繁忙”。
细节七
在发生火灾的前4个小时，机匠丹尼尔发现理查德的房间消防探头误报警，就拆掉了探头而没有及时换新。4小时后房间着火时，未能及时报警，延误了扑火时间。
细节八
大管轮惠特曼，由于正在忙别的事情，没有及时拿新探头给丹尼尔，更没有跟踪此事。
细节九
23日13点服务生斯科尼在理查德房间“随手开了他的台灯”。
细节十
大副克姆普在起火前半小时进行安全巡检时，没有进入理查德和苏勒的房间，以“你们的房间自己进去看看”而结束安全巡检。
细节十一
一水苏勒没有执行大副克姆普的指示，也未检查即将起火的房。
细节十二
一水罗伯特也没有执行大副的指示，也没有检查房间。
细节十三
当14点跳闸时，机电长科恩没有认真检查原因，“没多想，就将闸合上”。
细节十四
三管轮马幸感到空气不好时，便问了厨房认为没有问题，没有向大副克姆普报告，而是让机舱打开通风舱，从而加速了明火蔓延。
细节十五
大厨史若在确认厨房未起火后，没有提醒三管轮马辛和大副克姆普检查船上其它部位，而是要求其他人来帮助做饭。
细节十六
二厨乌苏拉也感觉到空气不好，但觉得厨房很安全，就继续做饭，而没有提醒有关船员，更没有向大副和船长报告，要求检查空气不好的原因。
细节十七
机匠努波肯定也闻到全船的焦糊味，但他没有向有关人员提出检查的意见，而是打开通风阀，加重火势。
细节十八
管事戴思蒙在14点半时，火势正在蔓延，焦糊味充满全船的时刻，也没引起警惕，不是发动不在岗的人员去查找空气不好的原因，却召集所有不在岗人员到厨房帮忙。
细节十九
医生莫里斯没有巡诊，失去了最后发现火情的最后机会。
细节二十
电工荷尔因本是晚上值班的，不坚守岗位，坚持巡查，值班时跑进了餐厅。
“环大西洋”号20个细节失误的总和导致了这条船和21名船员的沉入海底。
这些细节我们是如此熟悉：允许了不该允许的，放松了不该放松的，没去确认应该确认的，没有更换应该更换的，没有维修应该修好的……这都是我们平常所见的不安全行为！当我们所有人都不把“这些都懂却都不在意的事情”当一回事儿时，危险就在聚集，风险就在上升！
“环大西洋”号海轮沉船事故的思考
