「DRG」老司机带你飙车zhuangbility（城市汽车飙车）

前言

虽说自2016年起就开始关注DRG，但自觉是个半吊子、业余选手。
但，在行咨询老是被问到DRG，于是把个人信誉压上立了不少Flag……
前天，6月18日国家医保局发布了《关于印发医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）的通知》，falg应验了，呵呵，今天来嘚瑟科普一下~

如何飙车zhuangbility？

请记住以下几句话就行，保证飞起来~

涉及DRG的体系、设计和管理时，不加“s”，涉及到DRG具体分组时，会加上代表复数的“s”。
DRG-PPS（prospective payment system）,代表基于疾病病种分类组合的预定额付费制，是国际上广泛应用的医疗保险付费方式。
付费模式：按项目付费-->总额预付-->按人头付费按病种付费-->病种分值付费-->DRG付费。
DRG付费：深入推进DRG付费改革需要认识到中国的实践探索已经经历了“初阶版的单病种付费—中阶版的病种分值付费—高阶版的 DRG-PPS付费”三个阶段。
已经落地的B]-DRG、CN-DRG、C-DRG 、CR-DRG、S-DRG、CIS-DRG等，都将被CHS-DRG所取代，早上车、早发车、早发财！

付费模式

医疗保险支付方式有五种类型
1。按服务项目付费
按服务项目付费是最简捷的医保费用支付方式，也是运用较早、较广泛的支付方式，是医疗保险经办机构协议定向医院按服务项目支付费用的结算方式，属于后付制。
2。总额预付制
由医保机构与定点医疗机构协商后确定某一定点医疗机构一年的总额预算(也可以是一季度的总预算)，医保机构在支付该定点医疗机构医疗费用时，不论实际医疗费用支出多少，都以这个预算数作为支付的最高限度，来强制性控制支付，而定点医疗机构对保险范围中的所有参保人员必须提供规定的医疗服务。
3。按服务单元付费
医保机构按预先确定的住院床日费用标准支付住院病人每日的费用，按预算规定的每次费用标准支付门诊病人费用。同一医院所有病人的每日住院或每次门诊费用支付都是相同、固定的，与每个病人每日或每次治疗的实际花费无关。
4。按人头付费
又称为平均定额付费，首先由医疗保险机构制定每一门诊人次或者每一住院人次的费用偿付标准，然后医疗保险机构根据医院实际提供的服务人次(门诊与住院人次)向医院支付医疗费用。这种付费方式也是属于预付制的一种，医院的收入随着病人数的增加而增加。
5。按病种收费
又称为按疾病诊断分类定额预付制，是根据国际疾病分类标准将住院病人的疾病按诊断分为若干组，分别对不同级别定价，按这种价格向医院一次性支付。
http://www.cpic.com.cn/c/2018-07-19/1555369.shtml

2011年，人力资源和社会保障部发布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，提出当前推进医保付费方式改革的任务目标是：结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付；在此基础上，结合开展门诊统筹探索按人头付费，结合住院门诊大病保障探索按病种付费。

2011年，探索！总额预付都还在探索阶段，属于先进的付费模式，别说其他了……

路就是这么一步步走出来的，步子大了容易扯着淡。

想了解更多浓缩的高价值专业信息，去买本《中国医疗保险杂志》吧，绝对值！

DRG是什么？

DRG是啥？

如果说每一种疾病代表一种水果，那么就是把上万种水果，放到不同的框子里，每个框子统一单价来卖（医保支付）！

DRG全称是“按疾病诊断相关分组”，它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症、转归等因素把病人分入不同的诊断相关组。DRG与医保支付结合，形成DRGs-PPS制度，DRGs-PPS以组为单位打包确定医保支付标准。在这种打包付费方式下病人使用的药品、医用耗材和检查检验都成为诊疗服务的成本，而不是医院获得收益的手段。

DRG的讨论太多，众说纷纭，但大多着重在具体应用上，比如下文：

一图看懂 | DRG付费的8个要点，这里讲得简单明白_分组

说实话，行业内的朋友理应讨论具体应用的细节，而不是做个高谈阔论的“键政侠”。

但从更高维度去了解下DRG的行业发展背景，对于手上的实操，也是大有帮助的。

疾病诊断相关分组(DRG)是西方“舶来品”，医保应用DRG工具进行付费，是迈向价值医疗和精细管理的重要举措。
2019年是中国医保DRG改革元年，深入推进DRG付费改革需要认识到中国的实践探索已经经历了“初阶版的单病种付费—中阶版的病种分值付费—高阶版的 DRG-PPS付费”三个阶段。
中国医保DRG付费改革探索的3个阶段|DRG|分组器|医保|-健康界

DRG的乱象

DRG的国内发展史，网上信息很多，这里就不复述。

反正就是各部门各自为政、标准不一，比如：已经落地的B]-DRG、CN-DRG、C-DRG 、CR-DRG、S-DRG、CIS-DRG等……

为啥如此乱象呢？

先了解下DRG分组器。

DRG 付费需要一个既定的分组方案，基于分组方案完成 DRG 权重的设定，这个分组方案和权重通过计算机语言编译成软件程序，称作“DRG分组器”。
国内主流的DRG分组器，无论是采用澳大利亚版AR-DRG为原型，进行本地化改造的北京DRG或者上海DRG分组器，还是基于国情研发的C-DRG分组器，研发过程耗费软件开发商和研究团队大量人力、物力和财力，加上医保付费与病案首页数据的挂钩，致使 DRG 分组器包含了巨大的商业利益。主流 DRG 分组器在严格控制下，处于完全保密的状态，具体的分组逻辑与规则并未对社会开放。

so，这段就不展开了，自己脑补吧……

医疗行业始终会是个区域性的市场，各地zf的导向和节奏不同，会有不同的市场格局。

但，耐不住这届zf强，兵怂怂一个，将强强一窝！

国家医保局，悍！

DRG的王炸

6月18日，国家医保局发布了《关于印发医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）的通知》，这是当之无愧的王炸啊~

按照疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作安排，为落实试点工作“三步走”目标，指导各地规范DRG分组工作，我局组织制定了《医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）》（以下简称“CHS-DRG细分组”），现印发给你们，并就有关事项通知如下。
一、应用统一的CHS-DRG分组体系
CHS-DRG细分组是对《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》376组核心DRG（ADRG）的进一步细化，是DRG付费的基本单元，共618组。各试点城市要参考CHS-DRG细分组的分组结果、合并症并发症/严重合并症并发症表（CC&MCC表）、分组规则、命名格式等，制定本地的DRG细分组。根据实际情况，试点城市也可直接使用CHS-DRG细分组开展本地的DRG付费国家试点工作。
http://www.nhsa.gov.cn/art/2020/6/18/art_53_3241.html

啥也不说了，统一分组体系后，各家zf也好，商业公司也好，都齐心专心、统一目标、砥砺前行吧~

事后立Flag

2017年的时候，被老余几个朋友嘲讽是“预言家”。

其实，普通人那是预言家啊，只不过多读政策而已。