【基本信息】男，32岁
【疾病类型】环状混合痔IV期，伴中-重度贫血（血红蛋白 53g/L)，便秘
【就诊时间】2021年4月
【治疗医院】中日友好医院肛肠科
【治疗方案】混合痔横分纵扎术，肛门成型术，贫血纠正治疗。
【治疗周期】术后7天出院，35天康复，随访半年正常。
【治疗效果】混合痔治愈，肛门外观和功能正常，无便血，无痔核脱出，术后5周血红蛋白恢复至90g/L，基本正常，半年复查血红蛋白135g/L。
【分享理由】创新术式横分纵扎术，治愈重度痔疮合并严重贫血，快速有效安全诊疗方案值得推广
一、初识患者
准确讲小刘是被两个家属搀扶进诊室的。三十多岁年龄本应血气方刚，可再看这位，行动弛缓，面色苍白，说话有气无力，在椅子上不能正坐，侧身爬伏在诊桌。可能是见的病例多了，第一眼我心里就有数了，不出意外，小刘应该是严重的痔疮。也许你会说，痔疮还会这样？接下来听听小刘及家属的介绍。
小刘上大学时就有痔疮，北方人在南方上大学，可能是水土不服，一吃辣的就便血。由于恐惧便血，有意无意就控制排便次数，如果不是特别急，能不上就不上。到了大三的时候，不仅出现便血，还出现了脱垂的症状，而且排便也不正常了，有时候好几天没有便意。毕业后因为考研、找工作比较忙，每当症状严重时就买些药对付。
一直到两年前，病情进一步加重，原来是上厕所后滴血，现在是喷血，原来脱出的痔疮还可以塞回去，现在不行了，要平躺一会缓缓才能还纳。同时出现身体乏力，走路不能快，想运动，跑步更是不可能，爬两层楼梯就气喘吁吁，记忆力也开始下降。
到本地医院就医，医生看到硕大的痔疮直摇头，说治不了，在家属再三央求下，说可以试试硬化剂注射。打针后虽然其它症状没有改变，但第三天后出血明显减少，不过“好景“只维持了三个月，再次出现喷血，又去找那个医生，医生说无能为力。之后小刘好几次在厕所晕倒，因为严重贫血，前后在当地医院总共输血1000ml。
来诊后在门诊经过局部检查，见肛周有多个硕大的痔核脱出并相连成环，肠黏膜外翻并局部糜烂渗血，查血常规示血红蛋白53g/L，遂确诊为环状混合痔IV期，伴中-重度贫血，便秘。予以收入院治疗。
二、治疗过程
环状混合痔IV期属于最严重的痔疮类型，痔核数量多，体积大，症状严重。小刘的病情严重性还在于已经长期药物治疗和积极的硬化剂注射治疗仍然没有控制病情，而且呈现加重趋势。贫血通过输血可以改善，但要完全纠正就需要手术根治以避免继续出血。痔疮的手术方法有很多，硬化剂注射，套扎，结扎，切除，痔上黏膜环切术（PPH），外剥内扎术等等，但这些方法治疗小刘的痔疮都不够，环状混合痔的手术一直就是一个临床难题。
对于重度环状痔，手术的难点在于：1、能不能一次切除干净，就是手术效果，能不能真正止血，会不会术后复发；2、切干净会不会造成术后不良反应，比如肛管狭窄，控便排便困难等；3、术后疼痛能不能有效控制，做到患者能够承受；4、术后能不能正常康复等。
给小刘使用的手术方法是笔者创新的“横分纵扎术”。横分纵扎术是专门针对重度痔疮而设计的集痔疮治疗和肛门功能保护为一体的手术方案，其创新点在于：
1、横分。传统方法治疗环状混合痔是先分段，把痔疮划分成几个段落，然后再分别外剥内扎，相当于“化零为整”。而横分是化整为零，选择较大痔核或相邻痔核一分为二，再分别切除结扎（图1）。
好处在于：可以充分切除痔疮而不用担心术后狭窄，横分切口可以缓解或平衡痔疮切除后导致的肛门口径缩小和张力增加，这对肛门功能保护、外观修复、疼痛控制和预防术后水肿至关重要。同时横分后结扎点变小变多也避免了术后脱线出血。
图1 横分法示意
2、纵扎。传统方法是外痔剥离到齿线处即行内痔结扎，而纵扎术把内痔结扎点上移到肠腔再结扎（图3），并采取纵向双环结扎，好处在于：避免传统方法结扎点位于肛管高压区，在排便时被摩擦牵拉，疼痛重和易脱线出血。同时强化了固脱作用。该方法经过临床应用与完善，已经成为国内很多临床医生治疗重度痔疮的首选方法。
图3 纵向抬高结扎点
图4纵向双环结扎法
由于患者有重度贫血，入院后先输血400ml，让他的血红蛋白上升至65g/L。经过麻醉评估，小刘可以做全麻手术。麻醉后由于肛管松弛，患者的痔疮进一步增大。肛门截石位3、7、11点是母痔区，这三个部位的痔疮也最大，手术的横分切口就选择在这三点。我们先从7点开始，把较大的痔疮一分为二，深度到肛管括约肌表面，长度外端到肛缘外3cm，内侧端到痔核上缘的直肠正常肠黏膜，把两侧的痔核分别向肛门内剥离，到达黏膜处，予以纵向上下两段双环结扎（图4）。
创面妥善止血。再用同样方法处理11点和3点痔核。三个母痔切除后做指诊，感受肛门口径和松紧度，在7点横分口内适当切开少量皮下部括约肌，降低肛管张力，这可以减轻术后疼痛，预防水肿和肛门狭窄，本次手术全过程顺利结束。术中共切除痔组织14块，见下图（图5）。
术后不禁食，给予输液抗炎止痛止血，口服琥珀酸亚铁片补血，并于手术次日给予口服乳果糖促进排便，排便困难用开塞露。便后清洗换药。
术后第一周，分泌物较多，创面少量渗血，无滴血和喷血，疼痛可忍，每天自然排便2-3次，偶尔困难使用开塞露。
术后第二周，分泌物仍然较多，渗血减少，有三次便后滴血，纱布压迫后止血，疼痛较轻。
术后第三、四周，分泌物明显减少，无出血，疼痛轻微，大便正常。
术后第五周，刀口愈合，轻度肿胀感。临床痊愈。复查血常规，血红蛋白升至90 g/L。
三、治疗效果
小刘术后创口五周完全愈合，肛门外观平整，功能正常，未出现术后水肿、狭窄等不良反应，疼痛全程轻微可忍。血红蛋白上升至90g/L，得到有效纠正。排便虽然仍然需要药物，但用量小，排出快。患者术后三周即上班工作。
半年复查时，小刘告诉我们肛门无任何不适，复查血常规，血红蛋白135g/L，恢复正常。生活再也不受痔疮的困扰了！
四、患者日常生活中的注意事项
痔疮手术住院时间一般不超过7天，大部分时间需要在家康复，怎样才能顺利快速痊愈，需要注意以下事项。
1、两周内以清淡饮食为主，多摄入含可溶性膳食纤维多的蔬菜和水果，如魔芋、海带、木耳、苹果、香蕉等。少摄入芹菜、菠菜等不溶性粗纤维食物。通过膳食纤维来促进排便。两周后增加蛋白质含量，鸡蛋、牛奶、鸡肉、鱼肉、猪蹄等，创面大，伤口恢复慢，可以直接购买蛋白粉服用。这一阶段主要通过足量蛋白质来促进伤口生长和修复。康复期间忌辣椒、酒精、烧烤食物。
2、早下床，适量活动可以加快修复。术后第一周，每天下床活动1-3小时，以慢走为主。术后第二周，下床活动增加到每天3-5小时，以慢走和正常行走为主。术后第三周，下床活动增加到5-7小时，以正常行走为主。术后四周后，恢复正常活动，可以慢跑。通过活动增加肺活量和代谢，帮助修复。运动中有活动性出血，应立即停止。
3、通常情况下出院两周需要回医院复查，复查的目的是发现康复过程的问题并及时处理，比如肉芽修剪，假愈合处理等。当然如果在家期间出现发热、疼痛加剧和活动性出血（便血块），就需要立刻回医院检查处理。
五、医生感悟
痔疮给我们的印象是除了偶尔疼痛便血外，不算什么严重的疾病，即使是出现症状，自己用点药扛扛就过去了。对于年轻人来说，工作忙，健康意识淡，更容易把痔疮不当回事。临床上像小刘这样的病例还有很多，每当他们来到诊室，问为何拖这么严重才来医院，回答是惊人的相似——“忙，以为没事，怕疼没有勇气来医院”。
痔疮本来就是常见病，但我们有些患者生生就把它拖成了疑难重症。不说疼痛，拿出血来说，各期痔疮都可能有，开始可能是少量偶尔滴血，后来就会频繁滴血，再后来就会出现喷射出血。频繁滴血或喷射出血持续两周以上，就可能出现贫血，贫血日久会造成内脏功能损害，尤其是心脑和肾损害。痔疮随着数量增多和体积变大，就会增加手术难度和损伤，术后疼痛加剧和康复周期延长。
重度痔疮的手术难度性较大，要取得好的治疗结果对方法和医生经验要求均较高。
传统痔疮的手术方法有很多，硬化剂注射，套扎，结扎，切除、外剥内扎术等等。痔上黏膜环切术（PPH）是近些年兴起的微创手术，对较重的内痔、脱出等，通过吻合器的环切悬吊有一定优势，但是，对于小刘这种极重度的环状痔也是爱莫能助，仅仅吻合器的插入就会“难倒英雄汉”。
横分纵扎术是作者多年临床工作经验的积累并形成的手术操作方式，对重度痔疮的治疗提供了一种新的手术方案。
横分的好处在于：可以充分切除痔疮而不用担心术后狭窄，可以缓解痔疮切除后导致的肛门口径缩小和张力增加，对保护肛门功能、外观修复、疼痛控制和预防术后水肿都极为重要。纵切的好处在于：避免传统方法结扎点位于肛管高压区，避免摩擦牵拉、疼痛、脱线出血并强化了固脱作用。
本例的成功治愈，也进一步验证了此手术方法的可靠性。该方法经过临床应用与完善，已经成为国内很多临床医生治疗重度痔疮的首选方法。也必将为更多的痔患者带来福音。
