脑脊液漏是脊柱手术后常见并发症之一，哪些因素易引起术后脑脊液漏？该如何护理？
案例回顾
患者王某某，男，71岁，因尿频、进行性排尿困难10年余收入院。入院后完善颈腰椎MRI示：颈椎退行性变，C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘突出并椎管狭窄；齿状突后方韧带稍厚；C4椎体水平颈髓水肿。胸椎MR 腰椎MR示胸椎退行性变，部分层面黄韧带略厚；腰椎退行性病变，L2/3、L3/4、L4/5椎间盘膨出并L3/4、L4/5水平椎管狭窄，L5/S1椎间盘突出并椎管轻度狭窄。遂转入脊柱外科。
转科后完善相关检查，评估手术风险后，在全麻下行“腰椎后路椎管减压椎间盘切除椎间植骨融合内固定术”，术中发现患者硬膜与周围组织粘连严重，松解硬膜外软组织时，不慎将硬膜撕裂，见清亮脑脊液漏出。
因撕裂口较小，并且该位置缝合较困难，予以明胶海绵填塞，术后放置引流，患者返回病房后，术后第一天引流600ml，引流液为淡红色，嘱患者以俯卧位为主，盐袋压迫伤口，同时予以抗炎对症，术后5、6天，引流量小于50ml/d，予以拔除引流管，患者无头痛、头晕、恶心、呕吐等不适。
案例分析
脑脊液漏是脊柱手术中常见的并发症，如处理不当可造成术区感染、硬脊膜假性囊肿或电解质紊乱甚至合并颅内出血危及患者生命，哪些原因会导致术后脑脊液漏呢？
1.可能原因
术后脑脊液漏的产生原因主要为手术切开硬脊膜后缝合硬脊膜不彻底，术中操作误伤硬脊膜和蛛网膜和未及时发现和修补的医源性脑脊液漏。
此外，还有一些不明原因的脑脊液漏发生，常见危险因素如术后营养不良、慢性疾病、使用激素以及咳嗽、喷嚏、排便困难、过早坐起或站立、腹压升高导致硬膜囊内压力瞬间增大等，脑脊液撑破并撕裂变薄的硬脊膜导致使脑脊液外漏。
2.及时发现和处理
对于术中发生的脑脊液漏，应妥善处理，尽可能做严密缝合或者“水密封”处理，硬脊膜破口偏小或操作困难无法直接修补时，予明胶海绵覆盖加医用胶粘附至无脑脊液漏出。
术后脑脊液漏的发现有赖于护理人员的密切观察，关注引流量及颜色变化，及时通知医师，可给予深缝合 腰大池置管引流，腰大池引流管采用防逆流装置。对于已经确诊的脑脊液漏，护理干预措施对于该并发症的预后将会起到不可替代的重要作用。
确诊后的护理措施
1.生命体征的观察
患者术后返回病房后正确协助患者过床，及时询问手术医师及麻醉师术中情况，对硬脊膜粘连严重的患者警惕迟发型脑脊液漏的发生。
严密监测记录患者生命体征，观察患者有无意识障碍变化。询问患者有无头昏、头痛、喷射性呕吐等症状，最常见的临床表现是搏动性头痛，通常为双侧，也可为单侧。可为额部、额枕、全脑性或枕部的疼痛，必要时做GCS评估（格拉斯哥昏迷指数评估）以确定患者意识状态。
2. 体位护理
患者应绝对卧床休息，卧硬板床，避免脊柱扭曲。采用头低足高位(垫高床尾15~20cm)。
指导患者如何正确变换体位，俯卧位和侧卧位交替使用，俯卧位时脑脊液因重力作用而聚集于硬脊膜腔的腹侧，减少腰椎脑脊液的漏出，减轻对伤口的压力，切口处给予盐袋压迫止血，其目的是使脊柱后侧肌肉紧贴硬膜，以减轻切口张力，促进硬膜早期修复。
待脑脊液漏停止后，继续保持治疗体位48h以上。在脑脊液漏愈合前，禁止坐起或下床活动。患者卧床期间做好皮肤护理，预防压力性损伤，班班交接，查看皮肤情况。
3. 伤口及引流管的护理
(1)术后要保持切口敷料清洁干燥，观察切口周围有无肿胀，以免发生脑脊液渗至皮下的可能。
(2)早期发现脑脊液漏，通过观察引流液进行诊断，确定脑脊液漏发生后引流管立即由负压改为常压引流，观察记录引流量及性状，保持引流管通畅，观察引流袋的位置是否适宜，不能高于切口平面，防止引流液倒流引起逆行感染。不可过低，以免导致脑脊漏流出过快，以距手术切口20cm为宜。及时更换引流袋，注意无菌原则。
(3)视患者症状，可在第3天开始尝试间断夹闭引流管，延长引流时间。夹闭3h开放1h；第5天开始每次夹闭4h开放1h。第6天开始每次夹闭6h开放1h。当引流量少于30ml后拔除引流管。床尾建立观察记录单，记录引流管开放的时间及引流液的量色、性状。拔除引流管后局部用沙袋加压包扎，促进刀口愈合。
4. 行腰大池引流的护理
护理人员向患者及其家属耐心、详细地讲解行腰大池引流的必要性、注意事项和相关知识。固定患者头部，每日观察其体温改变，预防颅腔感染。脑脊液引流速度要稳定、匀速，控制在2~4滴/min，6~12 ml/h，防止颅内压波动距离而诱发脑疝。
5.疼痛护理
术后患者因切口疼痛造成心情焦虑、烦躁不安，遵医嘱持续静脉镇痛，以减轻患者痛苦。向患者讲解小剂量的止痛药不会成瘾，恰当地使用止痛药利于伤口愈合。各班次及时对患者进行疼痛评估并记录，根据疼痛评分及时汇报医生用药。
6. 心理护理
做好患者的心理护理，告知患者脑脊液可以自生。有患者对长时间卧床不配合，向患者讲解卧床休息的重要性及意义，让患者保持稳定的情绪，积极配合治疗与护理。
7.基础护理
脑脊液漏时，由于切口渗出较多，切口敷料潮湿，脑脊液中含有大量葡萄糖，为细菌的生长繁殖提供了充足的条件。应杜绝引起脑脊液漏加重的因素及减少引起感染的因素，如保持病床单的清洁，减少病室人员流动。及时更换患者潮湿的病员服。术后患者卧床，肠蠕动减慢，易出现便秘情况，指导患者进食，每日少食多餐，避免饮食过饱，禁食易产气食物如大豆、牛奶等，以免造成腹胀，保持大便通畅，必要时给予开塞露缓泻剂。对留置尿管患者多饮水，冲洗尿路，预防感染。
8. 功能锻炼
术后麻醉完全清醒后，指导患者进行直腿抬高练习以防止神经根粘连，股四头肌等张收缩锻炼预防肌肉萎缩及下肢静脉血栓。脑脊液漏停止，引流管拔出后，循序渐进指导患者腰背肌功能锻炼来加强腰背肌力量。
指导患者如何正确下床及佩戴腰围，增加腰椎的稳定性。患者出院后佩戴腰围3个月，不可过早负重及过度弯腰，加强腰脊肌的功能锻炼，注意劳逸结合。
脑脊液漏是脊柱手术中常见的并发症，发生后除了及时修补，术后的护理措施更是促进愈合、改善预后的关键，所以护理人员了解脑脊液漏的规范护理措施是非常有必要的。
参考文献：
[1]谢凤菊.脊柱手术后并发脑脊液漏患者护理措施的研究[J].实用临床医药杂志,2017,27(6):97-100.
[2]吴伟华,张海军,张琳,等. 脊柱手术后并发脑脊液漏患者的观察及护理[J].东南国防医药,2015,17(6):662-663.
作者简介
文章作者：王书丽
作者单位：聊城市第二人民医院
本文最终解释权归作者所有
