缺血性卒中早期血管再通治疗实施策略与展望（Mr Escape）

2017年11月，《新英格兰医学杂志》发表来自T.G. Jovin和R.G. Nogueira领衔的DAWN研究结果：发病6~24 h且临床功能缺损与梗死体积不匹配的急性前循环大血管闭塞患者，血管内治疗联合标准药物治疗90 d良好预后优于单纯标准药物治疗。

DAWN研究结果的出炉在卒中领域引发广泛热议，血管内治疗的时间窗是否会重新定义？时间是否不再是判断能否进行血管内治疗的唯一标准？是否有其他判断能否进行血管内治疗的方法？

治疗时间窗的概念变化

2014年12月—2015年4月，MR CLEAN、ESCAPE、EXTEND-IA、SWIFT-PRIME、REVASCAT 研究结果相继发表：对于发病6 h以内的急性前循环大血管闭塞，血管内介入治疗有效性优于标准药物治疗，2016年THRACE试验也继续证实了这一点。

HERMES研究发现，发病7.3 h内进行血管内治疗可获益，DAWN研究表明，即使发病在24 h内，也可获得良好预后。从6 h，到7.3 h，再到24 h，血管内疗时间窗不断拓宽，人们不禁想问一句：How long is too long ？

时间窗扩大，结果仍可观

DAWN研究中，血管内治疗组患者的发病时间中位数是12.2 h，血管再通率84%，症状性出血（sICH）6%，90 d良好功能预后（mRS 0 ~2）49%，90 d病死率19%。在此之前，MR CLEAN等五大研究的荟萃分析发现，血管内治疗患者发病时间中位数为195.5 min，血管再通率71%，sICH 4.4%，90 d mRS 0 ~2比例46%，病死率15.3%。在有效性和安全性方面，DAWN研究同上述时间窗在6 h内的临床试验相似，特别是在良好功能预后方面，DAWN甚至还略高。

DAWN各项结果普遍优于这两项观察性研究，DAWN研究的治疗时间窗扩大，但依然有49%的患者可通过血管内治疗获益，OTT延长了，但结果却丝毫不处下风，这颠覆了人们既往的认知，时间的作用意义难道消失不见？

单纯时间窗作用的弱化

时间窗的设定代表超出这段范围，治疗就会变得无效。DAWN研究打破血管内治疗6 h时间窗限制，让人们重新审视时间窗的作用，作为影响结果的一个独立变量，时间对预后的独立作用并非想象中那么强大。

一项多中心回顾性研究纳入237例发病超过8 h的前循环闭塞的病例，OTT为（15±11.2）h，血管开通率73.84%，颅内出血8.86%，90 dmRS 0~2比例为45%，90 d死亡率21.5%。

DAWN研究中，每2.8人进行血管内治疗，则有1人可达到90 d良好独立功能预后。很显然，时间并没有起到决定性的作用，有其他因素在强烈影响结果。

组织窗作用的强化

DAWN的成功在于选择了发病超过6 h仍存在半暗带的患者，一般情况下，时间窗范围外，半暗带基本上不会存活，但个体差异的存在，使得在一些人群中，卒中后可挽救的脑组织可存在很长时间，影响半暗带存活的因素很多，包括个体间不同的代谢环境、缺血预处理程度、全身血压和血糖等，都可影响卒中后梗死核心体积的进展，进而影响临床结果。

总结与展望

相比静脉溶栓从1995年NINDS研究到2008年EPITHET研究，时间窗艰难地从3 h拓宽到4.5h，前后耗费13年。血管内治疗从2013年IMS III等3大试验失败，到2015年初MR CLEAN等五大临床试验的集中发表，再到2017年底DAWN研究出炉，发展之快令人惊讶。此外，多个后循环大血管闭塞血管内治疗的研究正在进行之中，血管内介入与标准药物治疗急性基底动脉闭塞的对比研究（BEST）已终止入组，是否与前循环大血管闭塞的疗效一致，其结果不久后将会发表。