术后恶心呕吐(postoperation nausea and vomiting，PONV)是全麻手术后较为常见的胃肠道功能紊乱的表现，是引起患者围手术期不舒适的重要因素之一，近年来，促进患者快速康复是护理工作的重要任务，笔者遵照中国加速康复外科临床实践指南建议，参照2020年8月发布的《第四版术后恶心呕吐管理指南》提出的多模式整体管理策略，检索多篇文献，结合临床实际情况，归纳总结了降低全麻手术患者术后恶心呕吐的集束化方法——“5W1H分析法”。 以便在临床护理工作中更加及时、准确的识别PONV中高风险患者，采取有效的预防措施，提高护理质量。
What（何事：患者发生术后恶心呕吐的危害性）
全麻手术由于手术本身创伤较大，手术时间较长，患者因手术、失血、疼痛等出现应激反应，术后恶心、呕吐发生率高达43％～70％，发生术后恶心、呕吐会使颅内压升高，会增加颅内出血的概率，影响脑灌注，还会增加处于麻醉恢复期气道保护性反射尚未完全恢复患者的误吸风险，这些不良影响既增加了患者的痛苦和医疗费用，还会影响治疗效果，因此对全麻手术患者围手术期实施集束化护理干预来降低PONV的发生率、减少术后并发症及预后有非常重要的意义。
Why(何因：为什么要采取集数化干预措施)
术后恶心呕吐(PONV)主要发生在术后24~48小时内，轻者影响患者休息，降低患者舒适度引起焦虑; 严重呕吐者可致水电解质失衡、误吸、切口裂开、颅内压增高等不利于患者术后康复的后果，延长患者住院时间，增加医疗费用，降低患者就医满意度，因此降低全麻手术患者PONV的发生率有一定的必要性。
Who(何人：哪些人群需要重点关注)
影响PONV发生的因素是多方面的，主要影响因素包括患者自身相关因素（女性、有PONV史/晕动症史、不吸烟、年龄、BMI等）；麻醉相关因素（麻醉方式和麻醉药物：挥发性麻醉药、阿片类等药物的使用）；手术相关因素（手术时长、手术种类、镇痛泵的使用等）。根据影响因素，被评估为中、高风险的患者，均应给与健康教育，制定针对性的护理计划，预见性采取干预措施。
When(何时：评估及采取措施的时机)
评估的几个关键环节为：患者收入院或转科4h内、手术前、中以及手术后随需。入院或者转科4小时内完成成人术后恶心呕吐(PONV)简易风险评估，采用成人PONV简易风险评分量表进行PONV风险评估；术后采用PONV程度评定法对患者恶心、呕吐程度分别进行评估，恶心程度可以用视觉模拟评分法(VAS)。根据评估结果，术前、术中、术后分别选择适合的干预措施。
Where（何地：采取措施的场合）
患者PONV的预防贯穿围手术期间，涉及普通病房、手术室、麻醉科、监护室等多个学科及团队，需采用多学科团队（MDT）协作模式，防治需要手术医生、麻醉师、普通病房责任护士、手术护士、ICU护士和患者共同参与。
How（如何做：集束化措施的具体实施）
在积极治疗患者原发疾病的基础上，根据PONV评估结果，针对性给予不同等级的有效预防措施：
1.低风险患者做好基础预防
基础预防
①环境管理：注意病房温度、湿度、清洁度。
②术前适应性训练及术后体位的管理：术前进行呼吸控制训练及运动训练；术后抬高床头，鼓励早期循序渐进活动。
③饮食与营养的管理：术前采用NRS-2002进行营养筛查，根据营养状况给与营养支持；术后麻醉清醒后行标准吞咽评定（standard swallowing assessment ，SSA），评分达标，即可循序渐进给予流食及半流食后过度到软食或普食，减短空腹时间。
④疼痛管理：采用面部表情评分（Wong-Baker faces pain rating scale）等量表进行疼痛评估，加强健康宣教，采取多模式个性化超前镇痛，减缓术后应激状态。
⑤围手术期体液管理：围手术期充分容量治疗。
⑥辅助吸氧：术前予低流量吸氧，术中辅助吸氧，增加氧浓度。
⑦心理护理：术前行不适感宣教，并告知缓解方法，疏导患者紧张焦虑情绪。
2.评估为中风险的患者，在基础预防的基础上加上物理预防和1~2种药物防预：
物理预防
①耳穴贴压 术前1天用王不留行籽贴于双侧耳穴神门、交感等对应部位，并由轻到重按压敷贴耳穴，持续约3分钟，每日3~5次。
②芳香疗法—术后根据患者喜欢的气味，选择柠檬、生姜、薄荷、橘子等植物成分精油或者切片，放置患者枕旁嗅闻，或将生姜和柠檬榨汁后置于香薰机内使用，对生姜不排斥者在术前和术后嚼服或含服1g剂量的生姜。
（三）评估为高风险的患者，需要给予多模式联合预防性措施防治呕吐：基础预防 物理预防 单种/多种药物联合防治。
药物预防
①单一药物预防：抗胆碱能类、糖皮质激素、5-羟色胺3（5-HT3）受体拮抗剂、丁酰苯类、抗组胺药、苯甲酰胺类等。
②联合用药：5-HT受体拮抗剂（昂丹司琼） 地塞米松是最常见组合；麻醉诱导时用咪达唑仑 地塞米松静脉注射；诱导后静脉给予氟哌利多 地塞米松联合用药；手术结束后给予昂丹司琼；PONV发生在术后6h内，可给予5-HT3受体拮抗药和氟哌利多；预防开颅手术患者术后48小时内的呕吐，可用神经激肽Ⅰ（NK-1）受体拮抗剂阿瑞匹坦 地塞米松。
经统计本科室全麻开颅手术患者围手术期2023年上半年未采取干预措施PONV发生率为59.43%，下半年通过对全麻手术患者采取以上集束化措施干预术后恶心呕吐后，PONV发生率下降至26.83%。因此，对全麻开颅手术患者围手术期实施集束化术后恶心呕吐防治管理措施，可以有效降PONV的发生率。
参考文献：
[1]吉莉，李晓英，张蕾，等.神经外科术后恶心呕吐预测模型的构建与评价[J].护理学杂志，2021，36(10):35-37.
[2] 于洋，孙建良. 术后恶心呕吐(PONV)的机制及其防治研究进展[J]. 麻醉安全与质控，2018，2(02):113-118.
[3]张乐，宋锴澄，申乐.加速康复外科理念推动下的多模式术后恶心呕吐管理策略：《第四版术后恶心呕吐管理指南》解读[J].协和医学杂志，2021，12(04):490-495.
作
者
信息
文章作者：杨靖 聂惠婷
作者单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院
