第65届美国血液学会（ASH）年会于2023年12月9日-12日在美国圣迭戈召开。江倩教授团队现将2023年ASH继续教育骨髓增殖性肿瘤（MPN）专题进行归纳、总结，分享给大家。
今天，为大家整理、推送的文章：骨髓纤维化（MF）患者移植时机和移植前后的管理。
同种异体造血干细胞移植（allo-HSCT）是目前唯一可能治愈MF的治疗方法。对于选择移植的MF
患者，进行疾病风险评估、选择合适的供者和移植全程管理，对于降低移植相关死亡率和提高生存率至关重要。本篇文章重点总结了
MF患者移植时机的选择和移植前后的管理。
01 MF患者移植时机的选择
移植时机的选择取决于患者意愿和疾病风险，因此适当的疾病风险评估十分重要。可用动态国际预后积分系统（DIPSS）和DIPSS-plus用于评估原发性骨髓纤维化（PMF）。ET和PV继发骨髓纤维化预后模型（MYSEC-PM）则用于评估继发性MF。MIPSS-70和MIPSS-70 plus 2.0评分系统还考虑了遗传状况对疾病风险的影响，纳入了基因突变、MF分级、NGS和细胞遗传学特征（表一）。
MF的预后评估系统(表一)
总体而言，在有移植意愿的患者中，DIPSS中危-2或高危、MYSEC中危-2或高危、MIPSS-70高危以及MIPSS-70 plus高危或极高危患者应考虑移植，有症状时应用JAK抑制剂治疗后移植。DIPSS和MYSEC中危-1及以下的患者以及MIPSS-70和MIPSS-70 plus中危及以下的患者应开始药物治疗，进行HLA配型并密切监测疾病进展(图一)。
MF患者的治疗选择(图一)
此图概述有移植意愿的MF患者的治疗方法。需强调在评估移植意愿之前尽早与移植医生讨论的重要性。
02 移植供者如何选择
MF患者移植首选全相合供者。9/10相合移植的患者的结局劣于亲缘或非亲缘的全相合移植。近来有研究显示单倍型相合移植的也获得了很好的结局。因此在缺少全相合供者的情况下，与9/10相合的非亲缘供者相比，可优先考虑单倍型相合供者。
03 移植前需要注意的问题
预处理方案首选清髓方案时，可考虑基于白消安/氟达拉滨或环磷酰胺的方案。选用减低强度预处理（RIC）方案时，可用氟达拉滨/马法兰，或氟达拉滨/8~10 mg/kg 白消安。有研究发现，与白消安/环磷酰胺和氟达拉滨/马法兰方案相比，包括白消安和氟达拉滨在内的清髓和RIC方案似乎均改善了预后。对于能耐受清髓方案的患者，尚不清楚清髓方案是否优于RIC方案。EBMT研究未发现接受RIC或清髓方案预处理的患者之间差异具有显著性，但接受清髓方案的患者复发风险有降低的趋势。
移植前还需关注脾脏大小。多项研究表明，脾脏＞15cm的患者移植结局较差。有研究表明移植前使用JAK抑制剂芦可替尼不仅安全，而且可能改善结局，一些研究已经使用芦可替尼直到移植后1年。如果使用芦可替尼时疾病进展，可考虑使用新一代JAK抑制剂，如菲卓替尼（fedratinib）和帕克替尼（pacritinib）。在JAK抑制剂不耐受或禁忌的情况下，可考虑脾放疗和脾切除。脾放疗似乎是安全的，但是否比脾切除或不治疗更优尚不清楚。EBMT的研究显示，对于脾脏＞15cm的患者，接受脾切除后生存率改善。
04
移植后的关注重点
MF移植后需要关注复发的问题。不能根据是否存在骨髓纤维化来判断是否复发。分子学复发包括驱动突变基因在3至6个月内持续存在以及供者嵌合状态丧失。明显复发的特点是纤维化等级或细胞数量增加，以及巨核细胞异常的再次出现。髓系嵌合状态丧失会导致复发风险增加，但移植后JAK2突变的持续存在与复发的关系并不明显。EBMT研究显示，复发后的治疗选择，供者淋巴细胞输注（DLI）、化疗 DLI和DLI 二次移植之间差异不具有显著性。
尽管移植相关死亡率很高，但其长期前景令人鼓舞。61%的患者移植后1年的生活质量优于移植前。1995至2014年接受首次移植的2459名患者中，1055名在移植后2年时存活，这些人的10年总生存率和无病生存率分别为74%（71%~78%）和64%（60%~68%）。晚期死亡风险较高的因素包括年龄较大、继发性MF、男性以及在2年内未发生过移植物抗宿主病。
总结
1、移植是唯一可能治愈MF的治疗方法。选择移植时机应对年龄、患者意愿和疾病风险进行仔细评估。
2、供者选择：亲缘全相合供者>非亲缘全相合供者>单倍型相合供者>非亲缘半相合供者。
3、脾大的患者应在移植前接受JAK抑制剂治疗，移植后是否应继续使用尚不清楚。对部分患者，脾切除或脾放疗可能是一种选择。
4、移植后重点是监测嵌合状态和驱动基因突变，以确定是否复发。一旦患者顺利度过移植后1~2年，长期预后就会好很多。
END
编译 | 高汉林 于露
审核 | 江倩
参考文献
Palmer J. Are transplant indications changing for myelofibrosis? Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2023 Dec 8;2023(1):676-681.
江倩
国家中心PI 、教授
主任医师、博导
国家血液系统疾病临床医学研究中心
北京大学人民医院
北京大学血液病研究所
高汉林
导师：江倩教授
北京大学人民医院
于露
主治医师
国家血液系统疾病临床医学研究中心
北京大学人民医院
北京大学血液病研究所
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