髓内固定应用于骨折内固定治疗已有100多年的历史，应该是创伤医生的拿手绝活了。完美打好髓内钉是骨科医生的必备技能，不同类型的髓内钉固定应用技巧各不相同。今天给大家整理了一份详细的技巧说明书，值得学习借鉴！
（一）髓内钉种类
1.普通髓内钉（空心髓内钉）：
- 远、近端加交锁螺钉
- 骨－内植物紧密接触
- 力学稳定性增加
- 使用范围大
2.不扩髓的交锁髓内钉（实心钉）
- 无凹槽
- 抗扭曲强度好
- 直径小
- 对材料要求高
- 适应骨形状能力降低
（二）病理生理
1.扩髓髓内钉的病理生理
1）局部变化：
- 损伤内侧皮质血供（8~12W内恢复)
- 增加术后感染危险性
- 骨诱导作用？
（ 扩髓后的骨屑中有活力的细胞）
2）全身变化：
- 肺栓塞（易感性↑, 术中髓腔压力↑）
- 凝血系统
- 神经-内分泌系统
- 炎症反应
2.非扩髓髓内钉的病理生理
- 产热少
- 内膜血供破坏少
- 骨坏死少
- 感染少
- 钉直径对血供和力学参数影响不明显
- 内侧皮质血供恢复快
（三）胫骨髓内钉手术指征
1.实心钉：
- Gustilo Io、IIo开放Frx
- 高能量不稳定闭合Frx
- 髓腔小的粉碎Frx
- 部分峡部远、近端Frx
2.空心钉：
- 骨*开放骨折
- 骨*闭合骨折
- 部分峡部远、近端的骨折
- 畸形愈合
- 不愈合
（四）股骨髓内钉手术指征
1.长或旋转不稳的干部骨折
2.多段骨折
3.粉碎骨折
4.骨折合并骨缺损
5.旋转不稳的近端或远端骨折
6.合并股骨颈的股骨干骨折
（五）手术技术
术前准备
1）特殊设备：
- 骨科床（牵引床）或标准透X光手术床
- 牵开器
- 影像增强仪
2）术前内植物的正确选择：
- 髓内钉长度：
--X线片
--对侧肢体测长
- 髓内钉直径：
--X线片峡部宽度
3）术中内植物正确的抉择
- 髓内钉长度测定：
--C-臂机下透光尺测定：
--骨远近端在射线中心线上
--尺与骨干平行
- 据体表标记测长：
--股骨：大粗隆尖→膝外侧间隙或髌骨上极
--胫骨：膝内外侧间隙→足背屈踝关节前侧
（六）髓内钉的手术技术
1.选择正确的内植物
- 术中髓内钉的直径
- 扩髓器头的直径
2.多发骨折固定顺序
- 股骨
- 胫骨
- 骨盆或脊柱
- 上肢
3.体位
胫骨：标准手术床的体位
胫骨－牵引床上的体位
股骨－牵引床侧卧位
股骨－牵引床仰卧位
股骨－标准手术床侧卧位
股骨－标准床仰卧位
4.髓内钉插入技术
进针点入路
- 与髓腔纵轴在一直线上
- 毋太靠近进针点
- 长度适当：
--扩髓－长
--不扩髓－短
（进针点间接确认；不扩髓，不需要软组织保护）
股骨髓内钉插入技术
1)顺行股骨髓内钉进针点
部位：
- 梨状窝
- 梨状窝后外侧
2)顺行股骨髓内钉进针点的准备
- 髋关节屈曲内收
- 大粗隆近端纵切口（不能太靠后）
- 安放导针
- 安放软组织保护挡板
3）逆行股骨髓内钉进针点
- 屈膝30°
- 导针长轴与股骨干远段髓腔方向一致
- 经髌韧带通过保护套筒插入克氏针到远端股骨
--正位－股骨髁间窝中间注意
--侧位－Blumensaat's 线尖端
- 毋伤PCL起点
胫骨髓内钉插入技术
1）顺行胫骨髓内钉进针点
- 在髓腔的中心线上
- 胫骨平台前缘
- 尽可能高
- 不损伤平台
2）顺行胫骨髓内钉进针点
- 最大限度屈膝
- 切口胫骨结节－髌骨下极沿髓腔方向
- 打开髓腔：导针与胫骨干纵轴矢状面呈15°
- 影像增强仪检查位置
5.扩髓技术
- 电动扩髓--新鲜骨折
- 手动扩髓--陈旧骨折有假关节、髓腔内有硬化
- 禁止血带充氣下扩髓--血液循环是最好的冷却剂
6.复位技术
1）顺行股骨髓内钉
股骨骨折复位困难的原因：
- 软组织包裹厚不能直接到骨
- 进针点不能直视
- 髋关节内收→髂胫束紧张→骨折短缩
2）胫骨骨折复位
- 手法复位
- 绝大部分在皮下容易摸到
- 稳定骨折－中段或远段A型和B型骨折
- 斜形骨折－矫枉过正
- 髓内钉→复位工具
3）辅助复位措施
- 点状复位钳：
--胫骨
--经皮或伤口用
- 大牵开器（支架）：
--延迟复位
--肢体短缩
- 临时Schanz螺钉
--股骨、胫骨
--尽可能靠近骨折线
--近端骨折单皮质使用
--用带T型手柄的万用卡盘便于操作
- Poller钉
--干骺端骨折
（纠正力线、稳定复位、复位操作）
--胫骨或股骨远端斜形骨折
（剪式应力→压力）
--位置差的髓内钉二次手术时钉进入旧髓腔通道
--进针点不好，近端骨折位线差
（螺钉放在与内植物可能移位的垂直方向）
- 超宽止血带
--胫骨
--辅以牵引或牵开器
--严重的软组织损伤时慎用
--时间要短
--禁止充气状态下扩髓
7.锁钉顺序
先远后近
优点：
- 便于回敲，骨折断端加压
- 消除分离
- 复位操作
8.术中控制力线的技术（长度）
1）放射线估计（C型frx、部分A１frx、部分B１frx）
- 股骨：
--股骨头上缘→股骨外侧髁
（影像增强仪、尺）
--带手柄的撞锤调整肢体长度
- 胫骨：
--手段相对较多
9.术中控制力线的技术
- 冠状面--钢缆技术（cable technique）
- 矢状面--侧位影像增强仪
10.术中估计胫骨旋转的方法
1）临床评估：
- 术前：健侧髋、膝关节屈90°→肢体旋转
- 术中：髓内钉植入→临时锁定→卸插入手柄→屈膝、足背屈→比双足位置、活动范围、对称性、旋转
不准确！！
2）股骨旋转的X线征象
- 小粗隆形状
- 皮质台阶征：通过近端和远端主要骨块的皮质厚度判断力线→横行、短斜形骨折
- 直径差异征：骨直径是卵圆形节段，旋转畸形，远、近端骨折的横径在不同直径部位突出
（七）延迟&不愈合手术的复位技术
1.延迟手术可能遇到的问题
- 轴向畸形（短缩、成角和或移位）
- 肉芽组织长入
- 早期骨痂
- 骨折断端硬化，髓腔封闭
- 骨质疏松
2.术中可能出现的问题
- 扩髓器和髓内钉偏斜→髓内钉穿出皮质
- 成角畸形→牵开器
- 断端错位→Poller钉 钢板固定
3.防止力线异常的方法
- 近段－进针点正确
- 远端－髓内钉位于髓腔中心
- 近端或远端干骺端骨折
（八）固定技术／交锁
交锁钉：
- 扩髓髓内钉→建议锁钉
- 非扩髓髓内钉→强制锁钉
稳定骨折：
- 动力方式锁定→轴向加压；防止旋转
远端锁钉：徒手或瞄准器技术
近端锁钉：瞄准器
锁钉数目：
远端≥ ２（股骨）或３（胫骨）枚
原因：
- 髓内钉和锁定间非紧密接触→活动→冠状面不稳或力线异常
- 插入２或３枚螺钉，螺钉之间的不平行可减少这种活动。
动力化：
部位：胫骨
时间：在第一次手术后2~3月
方法：近端２个锁钉拔出
髓内钉的禁忌症：
- 进针部位的感染
- 髓腔内的感染
- 钉道的感染或败血症
- 多发损伤病人合并肺损伤的股骨干骨折
- 干骺端的骨折
