人工授精周期中是否需要促排卵？如何找到一种既安全有效的促排卵方案，获得较为理想的*率，同时降低多卵泡发育的并发症呢？这个问题一直是医生和患者共同关注的焦点。本中心的大数据回顾性分析，推荐来曲唑联合低剂量促性腺激素的方案。
促排卵联合宫腔内人工授精是广泛应用的一项辅助生育技术，目前多数研究结果提示，促排卵周期人工授精妊娠率高于自然周期人工授精，因此10多年前的人工授精周期都积极地配以促排卵，成功率报道可达30%以上。
促排卵提高人工授精成功率
但是随着促排卵的应用，人工授精周期卵巢过度刺激、多胎妊娠的发生率很高，并发症很普遍。因此自2004年开始，一些国际指南开始规定人工授精周期要限制促排卵药的应用，促排卵需要有理由。
如此一来，人工授精周期的成功率明显下降，除了排卵障碍，自然周期人工授精的成功率，与不做人工授精差不多，两者没有统计学差异。
如何找到一种既安全效的促排卵方案，从而获得较为理想的*，同时降低多卵泡发育引起的并发症呢？这个问题一直是医生和患者共同关注的焦点。
排卵正常者做人工授精促排卵吗？
目前临床使用的促排卵药物及方案众多，促排卵的机理不一样，但是殊途同归，都是通过药物作用，使原本将生长不良的卵泡，进入正常的发育轨道并成熟。
对于原来排卵不良的患者，使用促排卵药无可争议，但是对原来似乎有正常排卵的妇女，人工授精时是否使用促排卵药，则存在一定的争议。
中心建议在有正常排卵的人工受精周期中（如男方轻度少弱精、不明原因不孕、轻度子宫内膜异位症等），使用一种微刺激、单卵泡发育、内膜厚度达标（>7mm）、价格适中的，并发症低、性价比较高的促排卵方案。
人工授精的促排卵方案
归纳起来常用的有以下几种方案：
1、克罗米芬或来曲唑单用
口服药物使用方便、价格低廉，在人工授精周期中常被使用。
1、克罗米芬（CC，枸橼氯米芬）是用于促排卵最早和最常用的药物，至今已有60年的历史。是多囊卵巢综合征患者促排卵的首选药物。
克罗米芬的用法在月经周期的第3～5天开始用，50mg～100mg/天，共5天。克罗米芬连续治疗三个周期仍无排卵，应视为克罗米芬抵抗，约20～25%多囊卵巢综合征患者存在克罗米芬抵抗。
克罗米芬对PCOS单个周期的排卵率约60～80%，妊娠率22%。克罗米芬对子宫内膜和宫颈粘液有不良作用，正常排卵的妇女一般不推荐用克罗米芬。
2、芳香化酶抑制剂的代表药物是来曲唑，它的用法也是从月经的3～5天开始，2.5～5.0mg/天，共5天。
来曲唑因为外周的低雌激素作用，是乳腺癌的治疗药物，对子宫内膜异位症也比较合适。目前认为来曲唑对PCOS的促排卵作用不亚于克罗米芬，对子宫内膜的影响也小些。
目前临床数据统计分析结果显示来曲唑与克罗米芬在排卵率、周期妊娠率均没有显著差异。来曲唑促排卵具有单卵泡发育的特点。
2、促性腺激素（Gns）单用
目前常用的促性腺激素（Gns）类药物有尿促性腺激素（HMG），它本应是脑垂体分泌的，含有FSH和LH两种卵泡发育所需要的激素，另一种是纯化的促卵泡素（FSH），是尿中提取或基因*的，纯度很高，但是价格也相对昂贵。
从现有的研究来看，Gns可能是应用于人工授精中促排卵效果最好的药物，可显著提高临床妊娠率，因此使用也越来越广泛。用法有：
①传统方案：从月经周期第3天开始，每天注射75～150单位Gns；
②低剂量递增方案：从月经周期开始，每天37.5～50单位开始，每天注射，共12～14天，再根据优势卵泡的产生，每7天增加37.5～50单位注射，逐渐诱导卵泡生长。
单纯Gns刺激主要用于多囊卵巢综合征，以及中枢性排卵不良的患者，容易会导致多卵泡发育，发生多胎妊娠和卵巢过度刺激等并发症。人工授精周期促排卵最顾虑的就是这个。
3、克罗米芬或者来曲唑联合Gns
克罗米芬或来曲唑联合Gns促排卵，是一个折中的方案，获得很好的临床效果，值得推荐。
克罗米芬或来曲唑每天1片，从周期第3～5天开始，共5天；Gns 75单位，从周期第3～5天并行开始隔天注射，直至卵泡成熟。
本中心8,000多个周期的统计表明，这种联合方案在人工授精周期中获得每周期～20%的临床妊娠率，双胎率和单纯克罗米芬方案的相似。
妊娠率高于单独应用克罗米芬或来曲唑，并发症低于单纯Gns刺激。这个方案还降低了Gns的用药量，减少患者经济压力。目前对这种联合促排卵方案被更多的生殖中心推荐使用。
本文作者：刘金勇
副主任医师
江苏省人民医院生殖中心
