科普｜认识透析通路，畅享血透人生

慢性肾脏病是继高血压、糖尿病、肿瘤等之外又一威胁人民群众生命健康的慢性疾病。尽管得益于慢性肾脏病科普知识的普及，以及医患双方的重视，其患病率在十年间由10.8%下降至了8.2%。但透析患者，也就是我们俗称的“尿毒症”患者人群仍在持续增加中。截止2022年底，血液透析患者数量较2011年相比增长了3.6倍；每年的新增血液透析患者数量也增加了2.16倍。

为什么慢性肾脏病患病率下降了，但血液透析患者的总数仍在增加呢？一方面是因为我们国家人口基数较大，每年仍有大量的新发慢性肾脏病人群；另外，众多的高血压、糖尿病患者，如果长期血压、血糖控制不佳，极易出现肾脏并发症，部分患者会因此进展至终末期肾脏病。所以我们慢性肾脏病的防控工作仍然任重道远。而血液透析患者总数增加的另一个原因则是一个积极的因素。随着血液透析技术的发展、慢性肾脏病药物治疗手段的增加、透析理念的进步，我们血液透析患者的透析龄是越来越长了，许多患者不仅活得久、而且活得好，回归了家庭、回归了社会，这也从好的一面造成了血液透析患者总数的持续增加。

得了尿毒症尽管不幸，但也绝不是世界末日，良好的透析质量完全可以让尿毒症患者们“透”享人生。但获得良好透析质量的前提，是拥有一根良好的血透通路。我们常说血透通路是患者的“生命线”就是这个道理。今天，我们就要聊一聊血透通路。

1、 血液透析的原理

在我国台湾省的大街上，经常可以看见“洗肾”中心的招牌。“洗肾”其实就是血液透析，这一个“洗”字，把血液透析的原理很好地表达了出来。在接受血液透析治疗时，血液从患者体内以一定的速率离开并进入血液透析管路；然后在与管路连接的透析器里，患者的血液和透析液发生了物质交换，血液中的尿毒症毒素进入了透析液；最后，被“清洗”过的患者血液通路管路流回体内，完成血液透析的整个过程。通常情况下，这一过程要持续4小时以完成一次完整的血液透析治疗，每周进行3次。“清洗”效率的高低有许多影响因素，其中血液在透析管路中的流动速度是一个关键指标，理论上血流速度越快，透析效率越高。因此，有一根良好的血透通路是充分透析的保障之一。如果没有血透通路，甚至血透治疗都无从谈起。

2、 血液透析通路的种类

由于外周静脉的血流量无法满足血液透析的要求，因此需提前进行手术建立专门的通路。血液透析通路的种类有自体动静脉内瘘、移植物动静脉内瘘和中心静脉导管，其中中心静脉导管又可分为带Cuff隧道管中心静脉导管和临时中心静脉导管。

自体动静脉内瘘是使用最广泛的血透通路类型。医生手术时会在患者的前臂或上臂，将一根动脉血管和一根静脉血管用很细的线缝合起来。术后静脉经过一段时间的发育后，血管会增粗变厚，今后透析时护士就会在内瘘静脉上穿刺打针进行血液透析治疗。自体动静脉内瘘的一大优点是长期通畅性好。尽管很多肾友把这个手术称为“埋管”手术，但其实患者体内并没有异物，所以不存在排异的问题，感染风险也较低；此外，自体内瘘的手术伤口较小，术后患者恢复很快，对于日常生活没有影响，手术费用也较为便宜。但自体内瘘对于患者自身的血管条件有一定要求，由于终末期肾病患者常合并多年的高血压、糖尿病史，血管条件普遍不佳，因此手术后存在一定的内瘘发育不良甚至是手术即刻失败的机率，需要后期干预促成熟或者重建。另外，心功能较差的患者是无法进行内瘘手术的。

移植物动静脉内瘘经常用于血管条件不佳、无法进行自体内瘘手术的患者。医生通常会在患者的前臂埋置一段U型的聚四氟乙烯材质的人造血管，并缝合连接患者自身的动脉和静脉血管。透析时，护士在人造血管上穿刺打针。移植物动静脉内瘘的优点是手术成功率较高，透析时能有充足的部位来供穿刺；术后发育时间也较自体内瘘短，现在还有些新型材质的人造血管可以做到术后第二天即可使用。但移植物内瘘出现狭窄、栓塞、感染的风险要明显高于自体内瘘，后期的维护成本较高，其本身的手术费用也较贵，因此并不作为首选的血透通路。和自体内瘘一样，心功能较差的患者无法进行手术。

中心静脉导管是在患者的颈部或者腹股沟部位直接穿刺静脉放置的透析导管。放置以后就可以立即使用。但导管长期留置后，感染、血栓、血流量不佳、血管损伤的风险大大增加，因此不作为长期血透通路使用，仅作为自体动静脉内瘘或移植物动静脉内瘘使用前的过渡选择。

3、 血液透析通路建立前的准备

有研究显示，使用动静脉内瘘开始透析治疗的患者，其长期生存率要优于使用导管开始透析的患者。又由于动静脉内瘘术后需要一个发育成熟的时间，因此一定要在透析开始前提前将动静脉内瘘建立好。那么，何时进行是比较合适的呢？

对于慢性肾功能不全的患者，当他的肾小球滤过率小于30ml/(min·1.73m2)时，就应该接受终末期肾病管理以及治疗方式选择的教育了。如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式，而且预计半年内须进入维持性血液透析治疗时，就应该建议患者转诊至血透通路医师那接受相关的血管评估。如果患者尿毒症症状明显，保守治疗难以控制，那么就应该尽早实施动静脉内瘘手术。

手术前血透通路医生会询问病史、进行相关的血液及影像学检查、评估患者的上肢血管是否有条件行动静脉内瘘手术。可进行手术的患者血管应该满足一定的直径要求，同时没有明显的狭窄或者栓塞；有经验的通路医生还会评估内瘘术后是否有足够的穿刺部位，以免出现手术成功但无法使用的窘境。

内瘘手术通常都是择期手术，从评估至手术会根据患者肾功能的情况有一定的时间间隔。这时患者就要接受上肢血管保护的教育。主要内容包括：1、住院患者佩戴医学警示手环；2、避免不必要的上肢静脉穿刺输液、抽血，避免在上肢静脉留置套管针、锁骨下静脉置管或PICC等；3、对血管条件较差的患者可提前进行束臂握球锻炼或者红外线照射；4、对上肢皮肤有病变的患者给予相应的治疗。

4、 血液透析通路建立后的护理

动静脉内瘘的手术切口一般很小，术后疼痛感也不大，所以患者不必过于焦虑。术后定期至医院进行伤口换药，一般两周左右就可以拆线了。在伤口愈合前应避免伤口部位碰水。

血透通路是尿毒症患者的“生命线”，因此一旦建立后肾友就应该和医护人员一起用心呵护它。日常要定期摸一摸内瘘，如果摸不到内瘘的“震颤”就要及时到医院检查了。内瘘侧的上肢要避免测量血压、输液以及抽血，衣服的袖子要宽松，避免长时间压迫内瘘侧上肢。为了促进内瘘发育成熟，一般术后1-2周就要开始内瘘的功能锻炼了，肾友可以买一个橡皮球或者橡皮圈，每天进行握捏练习。当然，定期至手术医生或者专职通路医生那进行随访检查也是必不可少的。

在医院这个小社会里，血透患者和血透中心医护人员的关系是最特殊的。每周三次、每次4小时的长期接触，造就了他们不是亲属但胜似亲属的和谐关系。在这种关系下，医患携手、共同努力，就一定能将患者的血透通路维护好、使用好，让患者能够真正“透”享人生。

作者：上海交通大学医学院附属瑞金医院肾脏科 马晓波

（东方网）