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导读:今天学习张锡纯使用“白虎汤”的经验。
自《伤寒论》问世以来,历代医家多尊而崇之,张锡纯对《伤寒论》颇有见解,尤以善用白虎汤而闻名,但并不囿于《伤寒论》对白虎汤的运用,灵活变通,颇多建树。
张锡纯对白虎汤方义认识深刻,他批评世人“畏之如虎不敢轻用”的做法,推崇白虎汤为无尚良方。
方中取辛凉质重气轻之石膏,排挤内蕴之热息息自毛孔达出;凉润滋阴之知母,既助石膏退热,又补阳明热久所耗真阴;配甘缓之甘草,粳米调和金石之药,使之与胃相宜,且逗留石膏之寒凉不至下趋。
四药相伍,彼此相助,“俾猛悍之剂归于和平,任人放胆用之,以挽回人命于垂危之际”。
张氏集其从医50余年应用白虎汤的精心体验,指出“若阳明之实热,一半在经,一半在府,或其热虽入府而犹连于经,服白虎汤后,大抵皆能出汗,斯乃石膏之凉与阳明之热化合而为汗以达于表也”;
“若其阳明之热已尽入府,服白虎汤后,大抵出汗者少,不出汗者多,其出汗者热可由汗而解,其不出汗者其热亦可内消”,从而认定白虎汤为辛凉清热之重剂,但具有解肌发汗之功。
张氏深谙白虎汤证之义,治疗寒温,独重阳明,委白虎以重任。
他认为邪入阳明之后,无论伤寒、中风、温病,皆入里化热,呈阳明热盛之象,而以肌肤壮热、脉洪滑为主症者,治宜寒凉清热,不复有伤寒、温病之分。
01
治疗阳明经证
白虎汤用于治疗阳明经证,医家多以大热、大汗、大渴、脉洪大为临床应用指征,并认为四者悉具,方可用之。
至于其运用,世人多恪守《温病条辨》吴氏所提出的“四禁”,即:“白虎本为达热出表,若其人脉浮弦而细者,不可与也;脉沉者,不可与也;不渴者,不可与也;汗不出者,不可与也,常须识此,勿令误也”。
张氏据其临床经验,认为阳明实热之证,渴而兼汗出者,十人之中不过一二人,并评论吴氏“四禁”中前两条实当禁用白虎汤,然不渴者,汗不出者,不可与之却有悖于经旨,突破了吴氏白虎四禁之束缚。
如曾治一人,“年近三旬,于春初得温病,医者以温药发其汗,汗出而病益加剧,诊其脉洪滑而浮,投以大剂白虎汤,为加连翘、蝉蜕各钱半,服后遍体得凉汗而愈。
然愈后泄泻数次,后过旬日又重受外感,其脉与前次相符,乃因前次服白虎汤后作泄泻,遂改用天花粉、玄参各八钱,薄荷叶、甘草各二钱,连翘三钱,服后亦汗出遍体,而其病分毫不减也。遂仍用前方,为防其泄泻,以生怀山药八钱代方中粳米,服后仍遍体出凉汗而愈”。
02
治疗阳明腑证
阳明经证用白虎汤,腑证用承气汤,医者皆知。然张氏遇有寒温当下之症而脉数者,恐承气力猛,常先投大剂白虎汤,或白虎汤加人参汤。此时生石膏用量必四五两,煎汤分次温服,大便始可通下。
张氏据其临证经验尚创白虎承气汤,即以白虎加人参汤原方,将石膏易煎以末,以药汤送服之,汤剂中用五六两者,送服其末不过一两,至多至两半,屡用屡验。
石膏以末服之,其质重坠,可以坠下而通便,又能清热以生津,津复大肠得以滋润,伍知母寒滑以通便,故可用于阳明腑实而热结未甚者,若热结甚者,仍当予承气汤。
03
治疗阳明实热,津液亏损证
白虎加人参汤,一般用于阳明热甚,耗气伤津而脉芤者。
张氏认为白虎加人参汤所主之证,或渴,或烦,或舌干,亦可用于其人脉数或弦硬;或年过五旬,或在劳心劳力之余,或其人身形素羸弱,即非汗吐下后,渴而心烦者;产后温病,其阳明腑热已实,皆治以白虎加人参汤。
方中人参能益气生津,可助石膏凉散之力,剔除深入之外邪,故张氏认为白虎加人参汤清热之力远胜于白虎汤。
如曾治一人,“患伤寒热入阳明之府,脉象有力而兼硬,时作谵语,与以大剂白虎汤,俾分数次温饮下,翌日视之热已见退,而脉搏转数,谵语更甚。乃恍然悟会,改投以白虎加人参汤,煎一大剂,分三次徐徐温饮下,尽剂而愈”。
04
灵活化裁,变通应用
张氏精研《伤寒论》,擅用白虎汤,能随症加减,巧为化裁,组成新方,切合病机,进一步扩大了白虎汤的应用范围。
一、仙露汤
用于寒温阳明证,表里俱热,心中热,嗜凉水,而不至燥渴,脉象洪滑,而不至甚实,舌苔白厚,或白而微黄,或有时背微恶寒者。
方由生石膏、玄参、连翘、粳米组成。
张氏指出本方为阳明经病之药,而兼治阳明府病。故于白虎汤方中,以玄参易知母,去甘草,少加连翘,其目的是“欲其轻清之性,善走经络,以解阳明在经之热也”。
如治一童子,“年十六。暑日力田于烈日之中,午饭后,陡觉发热,无汗,烦渴引饮。诊其脉,洪而长,知其暑而兼温也。投以此汤,未尽剂而愈”。
二、清解汤、凉解汤
皆由薄荷叶、蝉蜕、生石膏、甘草组成。
所不同者,清解汤中薄荷、蝉衣量重,而石膏量最轻,用于表邪重内热轻,见治温病初得,头疼,周身骨节酸疼,肌肤壮热,背微恶寒无汗,脉浮滑者;
凉解汤加重石膏,减薄、蝉之用量,用于表邪内热平均,见表里俱觉发热,脉洪而兼浮者。
三、寒解汤
用于温病初起表里俱热,表邪轻而内热重,见周身壮热,心中热而且渴,舌上苔白欲黄,其脉洪滑;或头犹觉疼,周身犹有拘束之意者。
由生石膏、知母、连翘、蝉蜕组成。
本方所治病虽入阳明,但犹有太阳表邪流连未去。故于白虎汤中去粳米,甘草,加连翘、蝉蜕。方中重用石膏、知母以清胃府之热;用善于达表之连翘、蝉蜕,引胃中化而欲散之热,仍还太阳作汗而解。
曾治一人,年三十许。“得温证,延医治不效,迁延十余日。视其脉虽洪而有力,仍兼浮象。问其头疼乎?曰:然!渴欲饮凉水乎?曰:有时亦饮凉水,然不至燥渴耳。知其为日虽多,而阳明之热,犹未甚实,太阳之表,犹未尽罢也。投以寒解汤,须臾汗出而愈”。
四、石膏粳米汤
治温病初得,其脉浮而有力,身体壮热。并治一切感冒初得,身不恶寒而心中发热者。
取石膏同粳米煎汤,乘热饮之,使石膏寒凉之性,随热汤发散之力,化为汗液尽达于外也。
五、镇逆白虎汤
用于伤寒、温病邪传胃腑,燥渴身热,白虎证俱。其人胃气上逆,心下满闷者。
方由生石膏、知母、清半夏、竹茹组成。
方中石膏清阳明之热,知母滋内耗之阴,因其人胃气上逆,心下胀满,故于白虎汤中去粳米、甘草,而以半夏、竹茹代之,降气而不伤正,以助石膏、知母驱邪外出。
六、白虎汤加人参以山药代粳米汤
治寒温实热已入阳明之府,燥渴嗜饮凉水,脉象细数者。
本方在白虎加人参汤基础上,以山药易粳米,究其因,山药能固摄下焦,并最善滋阴。“白虎汤得此,既祛实火,又清虚热,内伤外感,须臾同愈。”
七、变通白虎加人参汤
用于痢证夹杂外感,见下痢,或赤,或白,或赤白参半,下重腹疼,周身发热,服凉药而热不休,脉象确有实热者。
此方即白虎加人参汤,以芍药代知母、山药代粳米也。
方中石膏得人参之助,可鼓正气而驱深陷之邪外散。加以芍药、甘草以缓急止腹疼,山药代粳米以滋阴固下。
“曾治一人,年四十二,患白痢,常觉下坠,过午尤甚,心中发热,间作寒热。医者于治痢药中,重用黄连一两清之,热如故,而痢亦不愈。留连两月,浸至不起。诊其脉,洪长有力,亦投以此汤。
为其间作寒热,加柴胡二钱,一剂热退痢止,犹间有寒热之时。再诊其脉,仍似有力,而无和缓之致。知其痢久,而津液有伤也,遂去白芍、柴胡,加玄参、知母各六钱,一剂寒热亦愈”。
八、清盂汤
治瘟疫表里俱热,头面肿疼,其肿或连项及胸。亦治阳毒发斑疹。
由白虎汤去粳米加荷叶、羚羊角、蝉蜕、僵蚕、重楼组成。
本方以白虎汤清泄表里之热邪,荷叶解毒逐秽,并引诸药上行头面,重楼、羚羊角性凉,清解一切热毒,蝉蜕、僵蚕既俱表散之功,又俱透邪之力。
“治一人,年二十余,得瘟疫。三四日间头面悉肿,其肿处,皮肤内含黄水,破后且溃烂,身上间有斑点,其脉洪滑而长,舌苔白而微黄。心中烦热,嗜食凉物。
遂投以清盂汤,方中石膏改用三两,知母改用八钱,煎汁一大碗,分数次温饮下。一剂病愈强半。翌日,于方中减去荷叶、蝉蜕,又服一剂痊愈。”
他如坎离互根汤、清疹汤、白虎续命汤等皆由白虎汤衍化而来,用于临床,得心应手。
注:具体治疗与用药请遵医嘱!本文选摘自《石膏的临床运用》,王军编著,山西科学技术出版社出版,2009.4。本公众号仅用之进行学术交流,若有侵权请联系删除,转载请注明出处。
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