朝花夕拾
小编按：在急诊，遇到诊断不清的腹痛，开什么影像学检查好呢？开的「轻」了怕不痛不痒还是诊断不清，开的「重」了怕给病人造成不必要的经济负担。今天，咱们就来看一看，遇到急腹症，该怎么选择影像学检查吧。
急腹症影像学检查的选择
急腹症影像学检查属于急诊放射学的范畴。急诊放射学是指使用各种影像学检查方法，诊断急诊患者病症的诊断放射学分支学科。急诊放射学检查方法的特点包括检查时间短、结果易判读、诊断准确性高、检查设备易配置等。
传统的急腹症影像学检查方法主要是超声和 X 线，随着 CT 检查设备的普及、扫描和后处理方法的进步以及检查放射剂量的降低，CT 在急腹症影像诊断的重要性逐渐提升。而 MRI 由于检查时间长、价格昂贵等原因，仅在欧美大型医疗中心用于孕妇和小儿急腹症的诊断。
我们先来简单了解下急腹症的影像学检查方法和应用范围，对每种检查方法有个初步的印象：
腹部平片：适用于筛查胃肠道穿孔、梗阻性急腹症；
钡灌肠造影：曾用于肠套叠、肠扭转等梗阻性急腹症的诊治——注意，这里用的是「诊治」而不仅是「诊断」，是因为钡灌肠对于肠套叠有一定的治疗作用。但由于该检查方法比较繁琐、耗时较长、需要病人较高程度配合、放射剂量较大以及可能引起肠穿孔病人化学性腹膜炎等缺陷，现已很少用于急腹症；
超声检查：可用于实质性脏器损伤、腹腔积液、局限性脓肿、结石与梗阻、肠套叠及急性炎症的筛查——请注意，是「筛查」！经验丰富的超声大夫在急腹症的病因诊断方面可以起到侦察兵的作用，但是超声检查对操作医师水平要求较高，在全面评价病情时，往往需要进一步影像学检查来印证和完善超声检查的结果；
CT 检查：包括 CT 平扫和普通增强 CT，也包括高大上的 CT 血管成像（CTA）、CT 泌尿系成像（CTU）等，基本可用于所有急腹症检查，价值较高。但需要注意的是，不是所有急腹症均需要行 CT 检查，有些急腹症不需要急诊行增强 CT、平诊即可。所以说，影像学检查方法是临床医生的拐棍、而不是假肢，病史采集、查体和鉴别诊断思路是选择恰当影像学检查方法的基础；
MR 检查：仅用于孕妇和小儿急腹症，且仅在全球少数医疗中心有报道，不是急腹症检查的常规武器。
下面，我们就不同的急腹症病情，来讲讲相应可选择的影像学检查方法和推荐的检查顺序：
1. 肠梗阻
腹平片是明确肠梗阻诊断和判断部位、病因的首选检查方法。卧位腹平片用于观察肠道排列和分布。立位腹平片用于观察肠道积气、气液平面等病变情况，可用于判断肠梗阻的位置和性质（如单纯性、绞窄性、麻痹性等）。肠梗阻的诊断主要是立位，卧位腹平片一般用于诊断胃肠道排空功能。
为进一步明确位置、病因和评价肠道血运情况等，可以选择平诊 CT 平扫或增强检查。
当临床医生强烈怀疑肠梗阻导致患者肠缺血坏死时，可以急诊申请增强 CT 检查——注意！一定要申请腹盆增强 CT 而不是腹部增强 CT！
给大家一张典型肠梗阻的立位腹平片 ：*年，你能判断出梗阻部位吗？
2. 胃肠道穿孔
首选立位腹平片。如果立腹结果是阴性而临床强烈提示穿孔诊断时，可行胸片检查。如果还是阴性，或想评价穿孔病因时，才选择平扫 CT。
当临床医生拿到腹部 CT 胶片或是在电脑上阅片时，由于腹部软组织窗上气体和腹部脂肪都是低密度，很多时候会漏掉少量的游离气体，而放射科医生在腹部 CT 评价有无肠梗阻时，会调至肺窗观察。
有时临床医生会要求放射科医生根据 CT 判断穿孔部位，而其实只有以下三种情况时可以比较有信心的诊断穿孔部位：
1. 肝圆韧带裂、小网膜囊积气——十二指肠球后穿孔；
2. 气体沿腹膜后蔓延——十二指肠壶腹区穿孔、常见 ERCP 术后；
3. 肠道周围系膜上少量局限性积气——积气周围肠道很早期的穿孔。
这是因为胃肠道穿孔后病变部位的破口在 CT 上是很难观察到的，而溢出的气体很快聚集到膈下，不会仅仅局限在穿孔部位周围。
什么？我听到有人问 CT 上能不能看到胃肠道的破口？大家自己脑补下吧，胃肠道穿孔后病变部位可不是像破了的气球似的噗噗向外喷气，你说可能看得到破口吗？
典型的胃肠道穿孔腹平片表现——膈下游离积气
3. 消化道出血（GIB）
活动性 GIB 首选腹盆 CTA（各扫描期相都要，包括腹盆腔）；非活动性 GIB 尤其是怀疑小肠 GIB 时，首选小肠 CT 重建。
直接阳性征象为对比剂外溢入肠腔，间接征象包括血管异常、肿瘤、增厚肠壁伴异常强化的粘膜面、异常强化的憩室或息肉等。
4. 外伤后评价腹腔内脏器情况
外伤后评价腹腔内脏器情况，包括：脾脏外伤、肝脏外伤、胰腺外伤、肾脏挫裂伤等，首选超声筛查。如果超声诊断不清或是超声阴性而临床强烈怀疑脏器外伤时，可急诊选择 CT 平扫、平诊选择CT 增强全面评价病情，如果怀疑活动性出血时，急诊行增强 CT 检查。
大家看看，腹部哪些器官「很受伤」？
5. 临床疑诊内出血
临床疑诊腹腔内、腹膜后活动性出血，包括肝癌、肝腺瘤、嗜铬细胞瘤、肾错构瘤、肾癌等肿瘤破裂出血，以及真性、假性腹主动脉瘤破裂出血时，若患者一般情况尚可，明确诊断首选增强 CT，病情危重时首选介入血管造影（DSA），因为 DSA 兼有栓塞治疗的功效！
传说中的腹主动脉假性动脉瘤破裂，真正的命悬一线，需要争分夺秒！
6. 腹痛原因待查
包括很多疾病，如胆囊炎、憩室炎、阑尾炎、缺血性肠病等，急诊首选 CT 平扫，进一步明确病因可平诊行增强 CT。这里需要着重说明两个疾病：
一是阑尾炎，经典的麦氏点压痛、反跳痛，首选超声检查，但是由于阑尾位置变异、炎症刺激周围肠管积气等情况超声不能做出明确诊断，或怀疑阑尾炎穿孔需要评价病情时，CT 平扫 冠状位重建是个好选择——大家请记住，CT 冠状位上阑尾看得更清楚。
二是缺血性肠病，首选超声检查。CT 平扫能够根据受累肠道的形态和密度判断有无缺血，而增强 CT 可以明确诊断，CTA 能够进一步评估受累血管和病因。
我们可以看出，CT 在急腹症诊断中的作用真是越来越大！但是在申请 CT 检察前，我们必须明确如果病人无法平卧或不能配合 CT 检查时，是肯定不适合急诊CT检查的，病人如果既往对含碘对比剂过敏，是不能做增强 CT 的。而孕妇和肾功能不全失代偿期患者，如果病情着实需要，可酌情行急诊平扫 CT 或增强 CT，但是在进行检查前，一定要和病人及家属详细交代 CT 检查的必要性、可能的临床受益和风险并签字同意。
CT 的确有很多的优点，但是我们一定要明白，CT 相比较 X 线检查而言，花费较高、放射剂量较大、检查时间较长、检查过程较复杂，因此在临床实践中，我们还是要把握好各种影像学检查的适应症，争取用比较简便易行的影像学检查方法尽快确诊，遵从合理的临床规范。
最后，我想用麦克阿瑟将军解职演讲中很著名的一句话来做为结语——
「老兵永远不死，只会慢慢凋零」
Old soldiers never die, they just fade away.
希望大家在熟悉 CT 应用于急腹症诊断的同时，也用好超声、X 线等影像学检查的「老兵」，合理、规范、准确地进行急腹症的临床诊疗。
Douglas MacArthur
参考资料：
[1] HaoSun, Xiao-Guang Li, Zheng-Yu Jin, et al. Dual-source dual-energy CT angiography with virtual non-enhanced images and iodine map for active gastrointestinal bleeding: Image quality, radiation dose and diagnostic performance. European Journal of Radiology, 2015, 84(5): 884-891.
[2] Hao Sun, Xiao-Guang Li, Zheng-Yu Jin, et al. Dual-source dual-energy computed tomography angiography for active gastrointestinal bleeding: A preliminary study. ClinicalRadiology, 2013, 68(2): 139-147.
[3] Hao Sun, Xiao-Guang Li, Zheng-Yu Jin, et al. Detection and localization of active gastrointestinal bleeding with multidetector row computed tomography angiography: a 5-year prospective study in one medical center. Journal of Clinical Gastroenterology,2012, 46(1): 31-41.
作者：北京协和医院放射科 孙昊 副主任医师
编辑：异叶青兰
质控：小二仙草
