防范事故的感悟

事故原本是小概率事件，防范小概率事故却有其难度；每起事故都有其特殊性，用普遍性的规律指导防范个性化的事故，有时会有万一，有时会有一疏，事故是绝对的小概率，安全是相对的大概率。

小概率事件，若疏于对风险的细致管控，若疏于对隐患的排查治理，若疏于对侥幸心理滋生恶习的专项整治，就会形成百分之百的必然事件，就会造成现实的事故。

多米诺骨牌理论告诉我们：事故的发生是由一连串骨牌依次作用形成的必然结果，若移走任何一张多米诺骨牌，就会切断事故的作用导链，使事故突然停顿或瞬间中止，可能形成险肇事故或未遂事故，可能变成吓一跳事件。

任何事故都是一连串失误耦合的结果，在某个时间点上失误相互重合且叠加，直到将小概率事件演变成必然的事故，若在事故形成的进程中，有一个人准确处置、有几个人协同防范、有管理执念的强制约束，事故便会消除在萌芽状态。

没有发生事故也许给安全管理者带来错觉，原本就不应该成为事故；试想那个事故原本就应该成为事故，发生事故本身是不正常的事件，本身是非预期且意料之外的事件。

安全顶层设计为基层单位指明了安全工作的方向，但顶层设计应以基层单位的思维进行设计，毕竟顶层设计是靠基层单位采取行动的、是靠基层单位贯彻落实的；脱离基层进行顶层设计会导致落实难及难落实的怪圈。

顶层设计切忌盲目照搬照抄、切忌简单化的复制粘贴、切忌凭空臆造，基层难落实的顶层设计就是一个败笔，既浪费了资源又费力做了无用功，没有用的顶层设计越少越适宜。

事故发生后，管理者在抱怨这么简单的风险难道当事人不清楚，当事人在抱怨这么简单的违章违规却没有人来管，同事在抱怨当事人是个傻蛋脑袋真的缺根弦；反过来细想，与事故有关的人员，当事人对违章违规该不该自己来管，同事该不该进行善意的提醒与制止，管理者该不该进行监管，对其进行惩罚让其长记性？都应该做而没有做，发生事故应该理所当然，也应该对相关责任者追责问责。

人为责任事故是有征兆的、是可以预防的、是可以提前采取措施进行防范的；是可以抗拒的、是可以抵御的、是可以控制的。前置条件是当事的一群人，应该保持对安全工作的高度敏感，管控动态的风险，消除身边的隐患，遏制事故的发生；当事的一群人应具有足够的安全能力、拥有足够的安全资源、持有足够的安全经验，不放过引发事故的蛛丝马迹，不放过引发事故的不安全状态、不放过任何人的不安全行为，以此顺藤摸瓜地将事故消除在萌芽状态。

人是游走的危险源点，人常常是事故的制造者，也是事故的伤亡者；人可以制造事故，也可以遏制事故，充分调动每个人的安全智能及主动能动性，需要各层负责人建立相应的激励与约束机制，充分发挥适应人性的安全机制的引导作用，人人成为遏制事故的主角，才能拒事故于千里之外，人人成为守护安全的主人，才能达成零事故的安全结果。(本文来自加加顺）