如果一个肺腺癌患者没有检测出有靶向药物的基因突变（注解：肿瘤这个疾病基因突变肯定有，只是有时候基因突变没有靶向药物，如KRAS突变），那么下一步就要考虑使用PD-1治疗，一般这个时候会进行几个指标的检测来预测PD-1药物的疗效，组织样本通过免疫组化检测PD-L1表达，组织样本检测微卫星不稳定性（MSI），组织或血液样本检测肿瘤突变负荷TMB。但是除去结直肠癌的MSI检测，其他的检测都不能给出一个绝对的能用与否的答案。
今天给大家解读一个案例，一个肺腺癌患者，在PD-L1检测阴性的情况，使用PD-1纳武单抗治疗达到了完全缓解，所有肿瘤病灶消失达1年之久。
这可能会给您一个思考，PD-L1检测阴性，是否排除了不能使用PD-1的可能性？
一名73岁的男性病人因急性颈部疼痛而入院治疗，胸部CT检查显示有一个肿瘤病灶，直接侵犯到颈椎，由于肿瘤向椎管延伸而引起了双侧下肢轻度无力和瘫痪。因此给病人使用了羟考酮和狄诺塞麦，用于治疗病理性椎骨骨折。对患者进行CT引导下的穿刺活检显示为肺腺癌，但是没有检查出EGFR或ALK基因突变。
由于没有基因突变，没有靶向药物可以使用，对病人的肿瘤和脊柱进行了姑息性放疗，计量为65Gy，病人的症状得以缓解。
病人紧急入院两个月之后，开始了培美曲塞的单药治疗，随后病人的全身状况得以逐渐好转，然而经过12个疗程的培美曲塞治疗，PET-CT影像学检查显示出现了多发性肝转移，左锁骨上淋巴结转移。得知病情进展之后，病人的精神因焦虑而一度崩溃。
PD-1药物纳武单抗作为二线治疗被引入，但是只注射了一次PD-1之后就停止了，因为病人因精神原因而拒绝治疗。但是奇迹就是这样诞生了，只这么一次病人几乎完全放弃，只注射了这么一次PD-1，12个月过去了，病人再没有经过任何其他的抗肿瘤治疗。
再次CT检查发现肝部转移灶逐渐萎缩，最后病灶完全消失，肿瘤原发灶也逐渐地缩小，之前被肿瘤破坏的椎体逐渐被纤维和钙化组织替代，PET-CT再次检查没有发现异常的肿瘤病灶。病人双侧下肢的麻痹消失了，也逐渐地停用了羟考酮和氧疗。
距离他单次注射PD-1纳武单抗已经过去17个月了，目前患者没有任何的症状，更为神奇的是使用Dako 22C3试剂盒去回顾性地检查之前穿刺活检的样本，发现PD-L1的表达是零，也就是完全阴性。
如果说这个世界上有奇迹，那么这个我相信就是个奇迹了。我们目前的理解如果一个病人的PD-L1是阴性，或者表达不高，可能预测PD-1药物的疗效不好，但是你看看上面的案例，这么一次PD-1治疗，肿瘤病灶几乎完全消失，持续达17个月。
我们感激这种案例文献，我也是带着无比兴奋的心情为大家编译，因为我们太需要这种案例知识了。
在非小细胞肺癌病人中，PD-L1表达情况被认为是选择纳武单抗治疗的生物标志物，但是超过10%的病人PD-L1表达是阴性的，但是仍然可以从PD-1治疗获益，这说明PD-L1表达这一项检测不能将所有能从纳武单抗治疗的病人筛选出来。当然目前的研究仍然支持PD-L1表达高，则病人往往可以从纳武单抗治疗中获益更好。
PD-L1表达小于1%，病人使用纳武单抗的五年生存率是20%。
PD-L1表达大于1%，但是小于50%，病人使用纳武单抗的五年生存率是23%。
PD-L1表达大于50%，病人使用纳武单抗的五年生存率是43%。
但是对于PD-L1表达阴性的病人，往往也有一部分病人可以从纳武单抗治疗中获益。因此灵敏度更高、特异性更好的肿瘤标志物是期待的。但是目前这个情况，PD-L1还是值得参考的一个肿瘤标志物。
总结
本篇文献就给大家解读到这里，但是并不只是说抗癌神药PD-1多么厉害，一个阴性的PD-L1，在放疗或者化疗都失败的时候，一针纳武单抗打下去，肿瘤转移病灶和原发灶都消失了，我们需要注意之前的放疗或者化疗，可能正是PD-1疗效好的原因之一。
也许正是这些传统的治疗措施将肿瘤的病灶打的结构松散，释放了足够多的癌细胞抗原，调动起了足够的免疫细胞，肿瘤细胞和免疫细胞正处于对峙和胶着状态，啪啦一下子，来了一针PD-1，将蒙在免疫细胞眼睛上的纱布揭开了，于是开始了轰轰烈烈的灭肿瘤大战。
也许基于这个案例，我们可以透过现象看本质，一直打着这种昂贵的PD-1神药，可能避免不了耐药和有效率不高的问题。如果在传统的放化疗时，偶尔来这么一两个疗程，说不定会有奇效。
参考文献：
Iwata T ,et al., Complete Response Achieved 1 Year after a Single Administration of Nivolumab in a Patient with Lung Adenocarcinoma with Negative Expression of PD-L1. J Thorac Oncol. 2017 Dec;12(12):e205-e207.
