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如果说医院是一个没有硝烟的战场，那么急诊便是战斗的最前沿。
文｜易驰
来源｜医学界心血管频道
对于很多突发身体不适的患者而言，日夜灯火不熄的急诊间往往是他们就诊的第一站。
笔者工作在一线城市的某大型三甲医院，每次路过繁忙的急诊大楼，都会对奋斗在第一线的急诊医生们肃然起敬。不过有时也不禁想问，数量紧俏的急诊医生，面对接踵而至的救护车，他们是否能在重重压力下依旧出色地处理好患者们呢？
近期，发表于《循环杂志（Circulation）》的加拿大多中心研究，打破了众人的常规认知，发现越忙碌的急诊中心，其胸痛患者冠脉疾病相关预后更佳！
什么研究呢？
该研究纳入了2008-2014年间，就诊于加拿大安大略省179个急诊中心的498,291名患者（年龄≥40岁，均以胸痛为主诉，且其中5.6%的患者有心肌梗死病史）。主要结局为全因死亡率和急性冠脉综合征（ACS）住院治疗的复合终点。
随后，研究者基于各中心的胸痛患者数量，将急诊中心分为低接诊组、中低接诊组、中接诊组和高接诊组，比较胸痛接诊率与患者预后之间的关系。
研究结果显示：
患者类型不同：高接诊组的胸痛患者，多患有糖尿病、高血压、高脂血症；低接诊组多为慢性阻塞性肺气肿以及来自农村的患者。
高接诊组会诊、随访率更高：入院期间，高接诊组47.6%的患者接受了心脏科会诊，低接诊组患者会诊率仅为26.7%；在随访方面，高接诊组患者接受心脏科医生随访率明显高于低接诊组 （61.8% vs 35.4%，p<0.001）。
高接诊组检查更加完善：高接诊组接受心彩超（16.5% vs 8.6%）、负荷试验（29.1% vs 16.1%）和心脏导管术（2.2% vs 1.8%）的患者比例均高于低接诊组，两组差异具有统计学意义。
高接诊组药物治疗率更高：相比于低接诊组，高接诊组血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、他汀类、β阻滞剂、钙通道阻滞剂和抗血小板药物的处方率更高。
高接诊组预后更好：在校正其他混杂因素后，高接诊组的胸痛患者30天内和1年内主要结局发生率分别下降23%（OR=0.87，95% CI 0.82 - 0.92）和9%（OR=0.91，95% CI 0.88-0.95）。
图1：随着接诊数量增加，30天内主要终点发生率持续下降，达到1400后下降幅度不显著
值得注意的是，当急诊收治的胸痛患者超过1400例（95% CI：910-1900）后，接诊量和预后之间的关系并不显著，每年多接诊100名胸痛患者，30天内主要终点下降率小于1%！
碰上胸痛，必须警惕这5种疾病！
尽管胸痛在急诊很常见，但是其病因多种多样，还有的胸痛一不注意就可能“要命”！为此，有几种胸痛是需要我们最先识别并排除的。
国外的医学生总结了一个胸痛助记口诀：PIED，分别对应于气胸（Pneumothorax）或急性心包炎（Pericarditis）、心肌梗死（Infarction）、肺栓塞（Embolism）和主动脉夹层（Dissection），那么如何鉴别呢？
气胸
自发性气胸多见于体型偏瘦的青壮年，或是有慢性支气管炎、肺气肿、肺结核等病史的患者。
最重要的主诉为突发的一侧胸痛，疼痛部位不固定，可局限在胸部，亦可向肩、背、上腹部放射；可伴有气促和呼吸困难，但有些年轻患者在肺压缩80%时，静息下也可无呼吸困难。若形成张力性气胸，可出现严重呼吸困难、端坐呼吸、发绀甚至昏迷。可使用以下检查辅助鉴别：
胸片：可根据肺压缩带直观地做出诊断，并评估病情；血气胸时可见患侧胸腔内液平；张力性气胸可见患侧膈肌下移，纵隔偏向健侧。
胸部CT：可以更为清晰地显示胸腔积气和肺压缩的程度，并证实肺大疱的存在，还可帮助临床医生发现含气量少的气胸和容易漏诊的前中胸膜腔局限性气胸。
急性心包炎
急性心包炎病因较多，可来自心包本身疾病，或是结核性、非特异性、肿瘤性等全身疾病的一部分。
针对这类患者，可用以下方法鉴别：
病史中可问及前驱病毒感染和发热史，症状上疼痛可随呼吸或是体位而改变，查体可及心包摩擦音/摩擦感；
心电图特征性表现为广泛导联ST段弓背向下型抬高和PR段压低，胸片偶见心影增大；如若“胸痛 发热 心包摩擦音”三联征不确切，可行超声心电图明确诊断。
在发生心肌-心包炎时，心肌损伤标志物可中度升高，需与ACS仔细鉴别。最严重时可有心包填塞，极少发生但是病情凶险。
心肌梗死
心源性胸痛中的“出镜率最高的*手”，是我们最先需要排除的急性胸痛。
北京一项急诊胸痛的注册研究显示，ACS占所有急诊胸痛患者的27.4%。其典型的疼痛为心前区压榨性伴肩背部放射，伴有吸烟史、冠心病家族史等危险因素；心电图往往提示相应的缺血或坏死性改变。
如若考虑心梗可能，则须行肌钙蛋白及心肌酶检查。病史及症状高度怀疑心梗诊断，但首次心电图及生化指标阴性时，仍不可排除心梗可能，建议继续观察指标动态变化。ACS诊断成立时，应紧急入院或请心脏专科进一步处理。
肺栓塞
肺栓塞多表现为突发的胸痛与呼吸困难，疼痛的位置可局限于单侧的某点，或是心前区（类似于ACS）。可有长期卧床、有静脉炎或下肢静脉血栓史，或是某些高危因素（产后、围手术期、慢性心衰、长期吸烟史、抗心磷脂综合征等）。
心电图上最常见的心律失常是窦性心动过速，特征性的改变包括Ⅰ导联见宽大的S波，Ⅲ导联出现Q波和T波倒置，以及新发的右束支阻滞。
尽管D-D二聚体是鉴别肺栓塞重要的检验手段，D-D二聚体 <500 ng/ml的阴性预测率可高达97%，但升高则缺乏特异性（阳性预测率66%）。因此，肺通气-灌注显像以及肺动脉CTPA是明确诊断的最重要影像学手段。
主动脉夹层
主动脉夹层被称为“人体炸弹”，其中A型夹层动脉瘤一旦破裂，48h内死亡率超过50%。患者往往表现为超急性起病、向背部放射的撕裂样剧烈疼痛，查体可有脉搏消失、双上肢血压不对称、新出现的主动脉瓣区反流杂音、神经系统症状等。
主动脉夹层的难点在于与冠心病相鉴别，ACS病人多会有糖尿病、高血压的病史，有些病人有反复发作心绞痛，心电图可以观察到比较特征性的改变。但对于不累及冠状动脉的A型夹层病人，心电图不会有明显改变。胸部CT可观察到大动脉的形态改变，行主动脉CTA或经食管超神心动图可明确诊断。
碰上诊断不明的胸痛，指南怎么说？
急诊胸痛患者诊断不明时，可大致被分为四个大类：疑似非ST段抬高型急性冠脉综合症(NSTE-ACS)、疑似肺栓塞、疑似主动脉综合症、诊断不明或较困难。
2015年《美国心脏病学杂志（JACC）》上刊登的《急诊胸痛患者心血管影像学检查最新指南要点》，为我们提供了处理这类患者的路线图（见图2）。
图2：2015年JACC指南中关于急诊胸痛的接诊和处置流程图
我们传统上会觉得，急诊科周转很快，能专注做好患者在院期间的诊治已经足够。而这项研究提示我们，急诊的诊治效果可能会影响患者远期预后，而引起这些差异的机制可能与相关的心脏科会诊以及是否有完善的检查有关。
参考文献：
[1]Ko DT, Dattani ND, Austin PC, Schull MJ, Ross JS, Wijeysundera HC, et al. Emergency Department Volume and Outcomes for Patients After Chest Pain Assessment. Circulation Cardiovascular quality and outcomes. 2018;11:e004683.
[2]College des Enseignants de Cardiologie et Maladies Vasculaires, Item 197 : Douleur thoracique aigue et chronique, [M/OL].
[3] Guichard JL, Hage FG. Guidelines in review: 2015 ACR/ACC/AHA/AATS/ACEP/ASNC/NASCI/SAEM/SCCT/SCMR/SCPC/SNMMI/STR/STS Appropriate Utilization of Cardiovascular Imaging in Emergency Department Patients with Chest Pain: A joint document of the American College of Radiology Appropriateness Criteria Committee and the American College of Cardiology Appropriate Use Criteria Task Force. Journal of nuclear cardiology : official publication of the American Society of Nuclear Cardiology. 2016;23:1142-6.
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