来源：首都医科大学附属北京朝阳医院 张黎明 杨晋才
一、什么是脊髓损伤？脊髓损伤(Spinal Cord Injury, SCI)是指在外力作用下引起的脊髓压迫或断裂，导致神经传导通路中断，损伤平面以下感觉、运动功能减退或丧失。
在全世界，脊髓损伤都是一类严重威胁人类健康的疾病。近些年，随着医疗技术的发展，脊髓损伤的死亡率已经有了大幅度的降低，但相当一部分患者会留下不同程度的神经功能障碍，甚至瘫痪。这给患者本人带来了极大的痛苦，也给家庭和社会造成了巨大的负担。因此，我们急切需要认识脊髓损伤的常见原因及防治手段。
脊髓损伤导致的四肢瘫(tetraplegia）是指由于椎管内的颈段脊髓神经组织受损而造成颈段运动和（或）感觉的损害或丧失。四肢瘫会造成上肢、躯干、下肢及盆腔器官的功能损害，即功能受损涉及四肢，但不包括臂丛损伤或者椎管外的周围神经损伤造成的功能障碍。
截瘫(paraplegia)指椎管内神经组织损伤后，导致脊髓胸段、腰段或骶段(不包括颈段)运动和（或）感觉功能的损害或丧失。截瘫时，上肢功能不受累，根据具体的损伤水平，躯干、下肢及盆腔脏器可能受累，包括马尾和圆锥损伤，但不包括腰骶丛病变或者椎管外周围神经的损伤。
SCI可以分为原发阶段和继发阶段。原发SCI是最初创伤性事件的物理力量的结果，并且通常是伤害严重性的最重要决定因素。涉及的物理力量可能包括压缩、剪切、割伤和急性伸展（分散）。继发SCI是继原发脊髓损伤后的延迟性和进行性组织损伤。
在脊髓急性损伤期（0-48小时），出血、水肿和促凋亡因子导致进行性细胞死亡，造成神经元和少突胶质细胞在最初的创伤后功能进一步丧失。星形胶质细胞迅速激活，增殖和渗透损伤部位，同时将硫酸软骨素蛋白聚糖沉积到微环境中，并释放额外的促炎因子，从而增加损伤级联反应。
经过2~14天，脱髓鞘和受损的轴突开始从发炎和缺血性周围区域中消退。在晚期的亚急性期和中期阶段，持续的凋亡和坏死性细胞死亡留下了微囊腔。
最终在慢性期（>6个月）内聚结形成可再生障碍。最终的慢性期瘢痕是一个动态实体，由紧密编织的星形细胞网络组成，具有致密的硫酸软骨素蛋白聚糖纤维沉积物，充当神经轴突生长和再生性细胞迁移的物理和生物化学屏障。
国内一项多中心临床研究对可能与脊柱手术操作引起医源性脊髓损伤的多种因素通过多因素回归分析，找出具有统计学意义的操作，并分析了其相关性。其中，甲基强的松龙、神经电生理监护是保护因素（OR<1）；椎管内使用双极电凝器、椎管内使用骨蜡或明胶海绵、控制性降压、结扎或栓塞节段动脉、三维矫形操作、块状植骨是危险因素（OR>1）。
为了减少脊柱侧弯矫形和脊柱肿瘤切除序列重建等大型脊柱外科手术中的出血，医生常常采用节段动脉结扎、栓塞及控制性降压等方法减少脊柱侧弯矫形、脊柱肿瘤切除序列重建等大型脊柱外科手术中的出血，但这些操作造成的脊髓血流量下降是脊髓损伤重要机制之一。一方面SCBF下降可以造成脊髓缺血，影响其能量供应及代谢，造成脊髓原发性损伤；另一方面，还可以激发一系列级联放大反应病理生理过程，造成继发性脊髓损伤。
SCBF对脊髓灰质和白质的作用不同，与脊髓白质相比，神经细胞集中的灰质对SCBF的依赖性更强，更容易受到缺血的影响。脊髓灰质的血供主要来自于脊髓前动脉分支，选择性的动脉结扎、栓塞，避开脊髓灰质的主要供血分支，能够降低对脊髓神经功能损伤的危险，而选择尼莫地平等Ga2 通道阻滞剂对SCBF的影响较小，能够预防继发性脊髓损伤的发生。
脊柱畸形三维矫形过程中对脊髓的牵拉，极易造成脊髓损伤。国内文献报道的发生率约为0.5%。牵张性损伤能够导致脊髓血流的下降，牵张引起脊髓诱发电位改变时，牵张节段脊髓血流量较正常下降50%，继续牵张导致SCBF继续下降。其中，下颈段和上胸段SCBF下降最为明显，这与脊髓损伤的好发节段是一致的。脊柱畸形的三维矫形手术可配合适当的前路松解，采取多棒分段矫形替代长棒矫形，尽量避免过度撑开或加压操作可避免脊髓的过度牵拉，降低医源性脊髓损伤发生的危险性。
IONM：术中神经电生理监测
近年来，脊柱外科已广泛认同IONM在脊柱外科手术神经系统并发症的预防中起着不可替代的作用，综合应用体感诱发电(somatosensory evoked potentials,SEP)、经颅电刺激躯体运动诱发电位(transcranial electric motorevoked potentials,TCeMEP)和肌电图(electromyogram,EMG)的多模式IONM可以最大限度地降低术中监测的假阳性率和假阴性率，提高监测的敏感性和特异性。另一方面，对术中发生新的神经损害患者，IONM亦可以监测术中处理疗效，降低神经损害程度，挽救神经功能。
文献报道术中SEP报警标准为潜伏期延长>10％或(和)波幅下降>50％(60％)，而TCeMEP的报警标准为波幅下降>80％或消失。
1、残损分级
一旦发生脊髓损伤后，第一时间对损伤进行残损分级对后续的治疗及康复能够起到指导性的作用。目前常用的残损分级方法为美国脊髓损伤协会定制的ASIA残损分级。
ASIA残损分级(AIS)（修改自Frankel分级）
•A=完全损伤：鞍区S4~S5无任何感觉或运动功能保留；
•B=不完全感觉损伤：神经平面以下包括鞍区S4~S5无运动但有感觉功能保留，且身体任何一侧运动平面以下无3个节段以上的运动功能保留；
•C=不完全运动损伤：神经平面以下有运动功能保留，且单个神经损伤平面以下超过一半的关键肌肌力小于3级(0~2级)；
•D=不完全运动损伤：神经平面以下有运动功能保留，且神经损伤平面以下至少有一半以上（一半或更多）的关键肌肌力大于或等于3级；
•E=正常：使用脊髓损伤神经学分类国际标准检查所有节段的感觉和运动功能均正常，且患者既往有神经功能障碍，则分级为E。既往无SCI者不能评为E级。
*如患者需要评为C级或D级，即不完全运动损伤，则需要满足下列之一：
①肛门括约肌自主收缩
②鞍区感觉保留，同时身体一侧运动平面以下有3个节段以上的运动功能保留。
2、治疗：Time is Spine！
脊髓损伤后，持续的脊髓机械压迫会损害血流，导致缺血和神经组织损伤的区域扩大。脊髓损伤后早期手术减压的目的是缓解这种压迫，从而改善受伤部位的血管供应并限制继发性损伤扩展区。
急性脊髓损伤的外科治疗(STASCIS)招募了313名颈椎SCI患者。接受早期减压(SCI后<24小时)的患者与晚期减压患者(SCI后≥24小时)相比有2.8倍的患者在6个月时至少有2个等级的AIS改善。
在加拿大的一项前瞻性队列研究当中，包括颈椎、胸椎和腰椎SCI（n=84），证实了急性脊髓损伤外科治疗STASCIS观察到的结果，早期减压的AIS A级和AIS B级患者的住院时间较短，这些发现综合起来强调了“Time is Spine”的概念，突出早期诊断和干预的重要性，以提高长期结果。
激素
2012年Cochrane评价并汇总分析了6项关键随机试验和观察性研究，结果发现接受MPSS的患者在伤后8h内的ASIA运动评分改善程度提高了4个百分点。当这些运动点在手部力量和三角肌功能等重要肌节组中恢复时，这种适度的益处可以对患者产生巨大的功能影响。因此，由国际专家小组制定的AOSpine 2016指南将建议在8小时内受伤，无重大医学禁忌症患者，给予24h的IV MPSS（甲基强的松龙滴注）。
高压氧联合MPSS
•高压氧(HBO)可提高SCI患者血氧含量、血氧张力和血氧弥散度，进一步提高血氧的弥散距离，从而改善神经细胞的氧供。
•使外周血管明显收缩，降低毛细血管压力，周围神经组织的水肿。
有研究显示，在SCI后6h内，采取HBO治疗可有效改善患者的神经组织功能。
南京鼓楼医院邱勇教授回顾分析2000年1月到2007年12月间接受矫形手术的2348例脊柱畸形患者，对发生以损害脊髓为主，引起双下肢全瘫、单侧或双侧下肢不全瘫（运动或感觉缺失）的严重神经并发症的17例患者的临床资料进行回顾性分析，3例为双下肢全瘫，7例患者发生双侧下肢不全瘫，7例患者发生单侧下肢不全瘫。研究人员根据这部分病人平均4.5年（1-8年）的随访资料，评估了严重神经并发症的自然转归，结果显示：严重神经并发症发生率为0.72%，10例截骨，末次随访2例患者残留部分功能障碍（跛行或下肢肌力减退）。
总结脊柱畸形手术中截骨及三维矫形过程中对脊髓的牵拉极易造成脊髓损伤。对于复杂矫形手术可配合适当的前路松解，采取多棒分段矫形替代长棒矫形，尽量避免过度撑开或加压操作。综合应用多模式的IONM，防止严重神经并发症的发生，降低神经损害程度。一旦发生脊髓损伤，要及时做到24h内手术解除压迫，并对8小时内受伤且无重大医学禁忌症患者，给予24h的IV MPSS(30 mg/kg bolus×1h 5.4 mg/kg/h×23h)。
