肋骨骨折切开复位内固定术（SSRF）
肋骨骨折是钝性胸壁创伤后常见的骨折，占所有创伤患者的10%。相较于以前的支持性治疗，在2007年-2014年期间，多根肋骨骨折和连枷胸的患者接受肋骨骨折切开复位内固定术（SSRF）的治疗增长了76%，它具有可降低死亡率、减少肺炎发生率及机械通气支持等优势。因此，SSRF已成为创伤性肋骨骨折日益常见的治疗策略，所以麻醉医生必须精通这类患者的围手术期管理。《临床麻醉杂志》（ELSEVER）2023年发表综述，系统阐述了肋骨骨折患者的围术期麻醉的注意事项，包括局部麻醉的新兴技术，通气策略和潜在的并发症，确定了需要进一步研究的领域，对接受SSRF的患者提供最佳的麻醉管理。
本文着重从SSRF患者的术前评估、术中管理、术后管理、未来展望等4个方面进行阐述
01 术前评估
高危病人
肥胖、老年（> 65岁）或复合伤（肋骨骨折多伴发肺部损伤）的患者因钝性胸壁创伤导致的死亡风险较高，而肺部脆性增加和肺部合并病（主动吸烟、慢性呼吸道疾病、肥胖及ARDS）被认为是胸外科手术并发症的危险因素。
镇痛技术
SSRF患者可采用多模式镇痛，包括镇痛药物和区域阻滞的联合，目前还没有指南推荐SSEF患者的镇痛方案。镇痛药物包括非甾体抗炎药（NSAIDs）、阿片类药物、加巴喷丁类药物等，可用于治疗肋骨骨折引起的急性疼痛。采用由这些药物组成的多模式镇痛方案显著减少了阿片类药物的使用量，特别是非甾体抗炎药。区域阻滞包括胸椎硬膜外镇痛（TEA）、竖脊肌平面（ESP）阻滞、胸椎旁阻滞（TPVB）和前锯肌（SA）平面阻滞（图1）。在保守治疗的患者中，TEA被认为是肋骨骨折急性疼痛控制的金标准，TEA在镇痛方面优于静脉镇痛、肋间阻滞和TPVB阻滞。ESP阻滞适用于后肋骨骨折的患者，操作详见（图2），它可缩短ICU的住院时间、减少肺炎及呼吸衰竭的发生率。SA平面阻滞适用于前肋或侧肋骨折患者的非手术治疗、颈部肿大或病态肥胖患者，可在仰卧位下操作。TPVB适用于多种类型的肋骨骨折，对多根肋骨骨折提供有效的镇痛效果（图2）。有病例曾报道使用多节段胸椎旁阻滞后，镇痛完善且保留患者的自主呼吸，但可有气胸和肋间血管或神经损伤等并发症的发生。
图1.胸椎横截面显示局部麻醉注射在急性肋骨骨折治疗中的相关解剖和位置。ES:竖脊肌R:菱形肌 T：斜方肌SA：前锯肌
总之，在SSRF患者中，区域阻滞的选择取决于多种因素，包括肋骨骨折的位置、其他损伤和抗凝状态，如：TEA在SSRF患者中的镇痛效果最好，但禁用于抗凝患者，与TPVB相比，ESP在操作难度大。
图2.(A)竖棘肌（ES）和椎旁间隙（PV）的超声视图。在ES阻滞中，针被推进到横突（TP），局部麻醉药被注射到ES肌肉深处。在PV阻滞中，针穿过上肋横韧带进入椎旁间隙。(B) 超声探头放置视图
肺部评估
肋骨骨折后引起的疼痛可能会导致患者通气障碍、咳嗽困难、肺不张，甚至出现肺炎、呼吸衰竭和其他并发症等。因此完善的肺部评估不仅可以降低围手术期风险，而且可以确定该手术是否为SSRF的适应症。
肺部评估包括氧合和肺功能检查（PFTs），若肋骨骨折患者存在动静脉分流和通气不足时，病人常会出现血氧饱和度下降和呼吸急促等临床症状，如果手术完成后且有足够的镇痛，病人仍存在低氧血症，应怀疑潜在的肺挫伤。对于因慢性肋骨骨折愈合不佳而出现的限制性肺疾病，并计划接受矫正手术的患者，推荐使用PFTs进行肺部评估，而对于急性肋骨骨折患者，推荐使用用床边肺活量计测定的肺活量（VC）来预测发病率：若VC<为30%，则出现肺部并发症的风险较大。其次，胸部计算机断层扫描（CT）估计肺容积也可以作为评估围手术期肺功能的指标。最后，诱发性肺量计（IS）也可能作为入院时识别高危肋骨骨折患者的指标，一项研究发现，早期低中值（<1000 mL）IS容积与患者需要机械通气之间存在显著相关性。
通气支持
根据患者的临床症状选择通气模式，对于边缘呼吸状态的连枷胸和肺挫伤患者，EAST建议先尝试无创通气（NIV）试验，建议采用低潮气量和最低呼气末正压（PEEP）的肺保护策略，以改善肺泡补充，增加肺顺应性，并减少分流，而不是紧急插管。两项系统综述也有类似的观点，对不需要立即插管的钝性胸壁创伤患者应早期使用持续气道正压（CPAP）和双层气道正压（BIPAP）。特别是，早期使用NIV在降低ICU住院时间、肺炎发生率方面优于预先插管和高流量面罩给氧。然而，需要强调的是，纳入的研究有严格的排除标准；当有禁忌症（如不合作的患者）或需要紧急插管时，不推荐使用NIV。同样，对于肋骨骨折患者，也应选择上述方法确定合适的通气策略，若延迟插管或不插管的患者，可单独使用高流量鼻插管（HFNC），当患者NIV失败时，应立即插管并开始机械通气。然而，现在还没有研究表明存在某一种单一的最佳通气模式。
手术的时间及适应症
早期手术（<入院后2-3天）优于延迟手术，一项随机对照试验显示，早期手术可以缩短住院时间，ICU的住院时间和呼吸机的使用天数，气管切开术的发生率（6.6% vs. 15.5%）和呼吸机相关肺炎（VAP；0.8% vs. 4.8%）更低。
表1.肋骨骨折手术固定的适应症和禁忌症
SSRF的相对适应症因医院而异，最近的文献表明，轻度肺挫伤或创伤性脑损伤的患者可能可以安全地进行SSRF治疗。然而，SSRF对于患有严重的肺挫伤和脑损伤的患者仍然是绝对禁忌的。
02 术中管理
外科技术
在肋骨固定手术中，传统的开放性SSRF造成肺损伤的机率高。为了减少出血、排出血肿、减少肺损伤和且能进行肋间神经冷冻消融术，常把视频辅助胸腔镜手术（VATS）推荐用作开放SSRF的辅助手术，VATS与开放SSRF相比，全胸腔镜入路可以改善后路骨折的可视化，减少组织损伤。然而，目前还没有研究来比较胸腔镜下SSRF和胸腔外SSRF两者的差异。
全身麻醉与区域麻醉
插管全身麻醉是SSRF患者最常用的麻醉方式。然而，接受SSRF治疗的患者往往年龄较大，伴有呼吸系统疾病或者多发伤等，因此，这一人群的呼吸机相关肺损伤的风险会增加。为了解决这一问题，人们对开始单独使用区域麻醉治疗SSRF，一项研究显示，对于ASA < II、BMI <28的患者，接受非插管全麻的手术时间、苏醒时间和术后禁食时间均短于气管插管。有多例病例报道单独使用TPVB进行手术时，术中很少或没有使用镇静和阿片类药物。然而，该技术的安全性和有效性尚未在临床试验中得到证实。
单肺通气
肋骨骨折使肺顺应性降低，V/Q失调，甚至出现呼吸衰竭。单肺通气（OLV）是肋骨固定手术的首选，它可以减少肺实质损伤，但有低氧血症的风险，详见表2。关于体位的选择，与仰卧位相比，侧卧位可改善V/Q，因为与非通气侧肺相比，重力的作用使通气肺的灌注高于非通气侧肺。SSRF手术单肺通气的禁忌症：对于肋骨骨折伴有严重肺挫伤证据的患者，对于严重肺部疾病、必须依赖双肺机械通气或既往有肺切除病史的患者，胸外科手术中单肺通气的标准禁忌症。
全身麻醉的SSRF患者可以使用喉罩（LMA）进行气道干预。一项对30例患者进行的前瞻性研究表明，该技术在胸外科手术患者中是可行的。患者通过EA或TPVB进行局部镇痛，随后用丙泊酚、芬太尼、阿曲库铵或顺式阿曲库铵诱导后插入喉罩，随后插入支气管封堵管，在这个研究中，堵塞右支气管所花费时间是左支气管的一半，但发生移位的机率更高。
表2.单肺通气时低氧血症的危险因素及防治
呼吸管理
胸外科手术一般采用传统的保护性通气策略，以减少术后肺部并发症（PPCs），包括低潮气量、呼气末正压通气和限定吸气压力。然而，最近的研究对这种方法提出了挑战，并建议对胸外科患者采用个体化的通气方法。在一项随机对照试验中，最小驱动压在预防PPCs方面优于传统的保护策略（见图3）。在另一项荟萃分析中，与固定的PEEP相比，最大限度降低驱动压的个体化PEEP的设置也与接受单肺通气的患者的PPCs减少和围手术期氧合改善相关。驱动压力是潮气量和呼吸系统顺应性的函数，可以通过平台压力减去PEEP来计算。理论上，驱动压力是根据可用于通气的肺容积进行通气来减少PPCs，从而最大限度地降低气压伤（过度膨胀）或低氧血症（肺不张）的风险。SSRF患者常存在潜在的肺损伤和单肺通气，这种策略在理论上是有益的，但还需要更多的研究。
图3.驱动压力是平台气道压力与呼气末正压（平台呼气末正压）之间差值。尽量减少驱动压力与单肺通气预后的改善相关
液体管理
传统的观念认为，胸外科手术应采用限制液体以避免PPCs，这是由于静水压和肺毛细血管通透性增加的结果。然而，过度的液体限制也与PPCs以及急性肾损伤有关。在一项回顾性观察研究中，在术中接受中度液体（9.4-11.8mL/kg/h）的胸外科患者术后肺炎发生率最低，而限制性和自由液体复苏均与不良预后相关。另外，在对胸外科手术麻醉和伴有肺挫伤的连枷胸非手术治疗的回顾中，胶体液与晶体液相比并没有显示明显的优势。
术中镇痛
术前进行的区域阻滞可在整个手术过程中和术后期间为患者提供镇痛作用。如上所述，与硬膜外镇痛相比，筋膜平面阻滞，特别是竖脊肌阻滞，它易操作，能提供充分的镇痛，且更安全。其次，静脉镇痛药仍然是术中多模式疼痛管理的重要组成部分，特别是Alpha-2激动剂，作为阿片类药物的替代品，可以改善手术肋骨骨折的疼痛。最后，肋间神经冷冻消融术（INCA）是另一种局部镇痛药的选择。应用低温作用于所需的肋间神经束，破坏疼痛轴突的远端传递。INCA可以在术前或术中进行，其镇痛作用可持续数周。
03 术后管理
疼痛管理
术后镇痛方案包括将硬膜外镇痛、对热息痛、非甾体抗炎药、加巴喷丁类药物，必要时口服（首选）或静脉注射阿片类药物。一项系统分析发现，硬膜外镇痛与其他区域阻滞相比，硬膜外镇痛有更好的镇痛效果。
呼吸机的管理和肺功能改善的进展
多项研究表明，接受SSRF治疗的患者在总体上缩短了机械通气时间。在一项随机对照试验中，接受SSRF治疗的多发性创伤患者平均有7天的机械通气，而非手术组为9天，目前尚无文献讨论肋骨固定后的通气策略和拔管标准，根据经验，我们采用了保护性肺通气策略，并强调及时拔管。
IS可能有助于评估术后肺功能的进展，PFTs可以评估术后的肺功能是否改善，对于术后呼吸困难的患者，PFTs可以用来排除该患者是否为限制性的疾病。
并发症
在对48项研究的系统回顾的研究表明，虽然肋骨固定后可以改善通气，但术后出现肺部并发症的风险较高，而随着胸壁完整性的恢复，肺功能也逐渐恢复。此外，一项回顾性队列研究发现，与200,580例非手术肋骨骨折患者相比，2870例手术肋骨骨折患者发生肺相关再入院的几率更低。其他术后并发症包括VTE，与其他治疗方式相比，行SSRF可以降低肥胖患者和老年人的死亡率。
04 未来展望
总之，麻醉医生应重视SSRF患者的围术期管理，目前的麻醉方式是传统的胸科麻醉的原则加区域阻滞，区域阻滞发展迅速，包括椎旁阻滞和筋膜平面阻滞，在提供充分的镇痛的基础上可保留自主呼吸，从而减少了肺部并发症，从而来提高患者的生存率。此外，还有多种新的麻醉技术（如，LMA）可能适用于SSRF，但需要进行更多的研究去证实。
本文译者：张慧敏/长江大学
References
[1] Bethlahmy JM, Hanst BA, Giafaglione SM, Elia JM. Perioperative considerations for patients undergoing surgical stabilization of rib fractures: A narrative review. J Clin Anesth. 2023. 91: 111275.
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